En el paciente pediátrico hospitalizado, ¿la nutrición parenteral sigue siendo una terapia de rescate o debe considerarse una intervención precoz en determinados contextos clínicos?

En el paciente pediátrico hospitalizado, ¿la nutrición parenteral sigue siendo una terapia de rescate o debe considerarse una intervención precoz en determinados contextos clínicos?

by SANDRA MATILDE ANDRADE MUñOZ -
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La nutrición parenteral (NP) se ha reservado para cuando la nutrición enteral (NE) no es posible implementarse o no se alcanzan los objetivos de requerimiento energético-proteico (Mehta, y otros, 2017).  Sin embargo en guías internacionales se enfatiza en una nutrición escalonada e individualizada para cada paciente y al mismo tiempo refieren que la nutrición parenteral es necesaria cuando los requerimientos nutricionales no pueden ser cubiertos por vía enteral, sobre todo en lactantes y niños con riesgo de desnutrición severo o con alteración funcional severa del tracto gastrointestinal.  Las recomendaciones están orientadas a brindar información sobre la composición, dosis, y monitoreo, con la finalidad de evitar deficiencias energéticas aun mayores y por ende consecuencias metabólicas.  Tras una evaluación nutricional precoz se puede prever que la nutrición por vía enteral no será suficiente para cubrir al menos un 60% de las necesidades calóricas en por lo menos 4-5 días, por lo que la nutrición parenteral complementaria puede instaurarse antes de que exista un deterioro nutricional mayor (Joosten, Embleton, Yan, Senterre, & group, 2018) (Mehta, y otros, 2017).  Dado que se relaciona a la nutrición parenteral con riesgos de infecciones, existen estudios en los cuales se indica que retrasar la administración de la NP durante la primera semana disminuye la incidencia de infecciones y acorta los días de hospitalización en la terapia intensiva, aunque siempre debe de individualizarse cada caso conforme al estado nutricional del paciente y su contexto patológico, y no como contraindicación absoluta de inicio precoz en pacientes con riesgo de desnutrición alto (Fell, Bitetto, & Skillman, 2023).   Como conclusión, la NP no debe de considerarse como solo una terapia de rescate ya que en los casos en que exista riesgo nutricional severo, mala tolerancia enteral o necesidad de soporte metabólico intensivo, su inicio esta justificado y puede tener un impacto positivo en la recuperación clínica y nutricional del paciente, previniendo carencias nutricionales (Joosten, Embleton, Yan, Senterre, & group, 2018).

Referencias

Fell, D., Bitetto, E., & Skillman, H. (2023). Timing of enteral nutrition and parenteral nutrition in the PICU. NCP Nutrition in Clinical Practice. doi:10.1002/ncp.11050

Joosten, K., Embleton, N., Yan, W., Senterre, T., & ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN. (2018). ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Energy. Clinical Nutrition, 2309-2314. doi:10.1016/j.clnu.2018.06.944

Mehta, N., Skillman, H., Irving, S., Coss-Bu, J., Vermilyea, S., Farrington, A., . . . Braunschweig, C. (2017). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Pediatric Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 706.742. doi:10.1177/0148607117711387


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Re: En el paciente pediátrico hospitalizado, ¿la nutrición parenteral sigue siendo una terapia de rescate o debe considerarse una intervención precoz en determinados contextos clínicos?

by ANDRéS FABIAN VALENCIA VELASCO -
Coincido contigo. La nutrición parenteral (NP) se indica cuando la enteral no cubre los requerimientos energéticos y proteicos.
Las guías ASPEN/SCCM (Mehta et al., 2017) y ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN (Joosten et al., 2018) recomiendan soporte escalonado: priorizar enteral, pero iniciar NP suplementaria si no se alcanza el 60% de necesidades en 4-7 días, o antes en neonatos, malnutridos o casos de falla intestinal, sepsis o cirugía mayor.
Esto evita déficit acumulado y mantiene masa magra.
Sobre infecciones, los datos no muestran aumento con NP precoz si se usan protocolos de catéter. Retrasar NP en riesgo alto aumenta inmunosupresión por desnutrición.
En pacientes seleccionados, NP temprana mejora resultados clínicos y nutricionales.
Referencia: Mehta NM, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Pediatric Critically Ill Patient. JPEN 2017;41(5):706-742.
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Re: En el paciente pediátrico hospitalizado, ¿la nutrición parenteral sigue siendo una terapia de rescate o debe considerarse una intervención precoz en determinados contextos clínicos?

by CARLOS ALBERTO RAMOS REAL -
Como aporte, me parece relevante reforzar que la evaluación del riesgo nutricional inicial y su reevaluación seriada deben ser el eje central para decidir el momento óptimo de inicio de la NP. Herramientas como el STRONGkids o la valoración clínica del estado inflamatorio y catabólico pueden ayudar a diferenciar a aquellos pacientes que toleran un retraso prudente de la NP frente a quienes no cuentan con reservas suficientes. En este sentido, el riesgo no radica tanto en la NP en sí, sino en su uso no protocolizado o sin monitoreo metabólico adecuado.

Mehta, N. M., Skillman, H. E., Irving, S. Y., Coss-Bu, J. A., Vermilyea, S., Farrington, E. A., McKeever, L., Hall, A. M., Goday, P. S., Braunschweig, C., & American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) Board of Directors. (2017). Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the pediatric critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 41(5), 706–742. https://doi.org/10.1177/0148607117711387
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Re: En el paciente pediátrico hospitalizado, ¿la nutrición parenteral sigue siendo una terapia de rescate o debe considerarse una intervención precoz en determinados contextos clínicos?

by MARIA CRISTINA SILVA ARREGUI -
Estoy de acuerdo en que la nutrición parenteral no debería reservarse únicamente para los casos en los que la nutrición enteral falla de forma evidente. Una valoración nutricional realizada desde el ingreso permite identificar tempranamente a aquellos pacientes en los que la vía enteral no será suficiente para cubrir los requerimientos de energía y proteínas, sobre todo en niños con alto riesgo de desnutrición o con compromiso gastrointestinal importante. En estos escenarios, iniciar nutrición parenteral de manera oportuna puede ayudar a prevenir un mayor deterioro del estado nutricional y las alteraciones metabólicas asociadas.
Por otro lado, aunque es cierto que la nutrición parenteral se ha vinculado con un mayor riesgo de infecciones, este aspecto no debería interpretarse como una contraindicación absoluta para su uso temprano. Las guías internacionales insisten en la necesidad de individualizar la indicación, considerando tanto el estado nutricional previo como la condición clínica del paciente, en lugar de aplicar recomendaciones rígidas. De esta manera, la nutrición parenteral se integra dentro de una estrategia progresiva de soporte nutricional, utilizándose cuando la vía enteral resulta insuficiente de forma persistente.
En definitiva, la nutrición parenteral no debe entenderse solo como una medida de rescate, sino como una alternativa terapéutica válida en pacientes pediátricos seleccionados, cuyo inicio oportuno puede contribuir de manera positiva a la evolución clínica y al estado nutricional.

Referencia bibliográfica
Joosten, K., Embleton, N., Yan, W., Senterre, T., & ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN. (2018). ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Energy. Clinical Nutrition, 37, 2309–2314.
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Re: En el paciente pediátrico hospitalizado, ¿la nutrición parenteral sigue siendo una terapia de rescate o debe considerarse una intervención precoz en determinados contextos clínicos?

by NORKA GABRIELA MONGE BENíTEZ -
Coincido con tu planteamiento sobre la importancia de priorizar la nutrición enteral; sin embargo, considero clave enfatizar que el concepto de “rescate” no implica que la nutrición parenteral deba retrasarse de forma sistemática. En pacientes pediátricos con imposibilidad real de usar el tracto gastrointestinal, una NP oportuna evita déficits energéticos acumulativos que pueden impactar negativamente en el crecimiento y la recuperación clínica. Las guías actuales respaldan esta visión más flexible e individualizada del soporte nutricional.
Bibliografia
Mehta, N. M., Skillman, H. E., Irving, S. Y., Coss-Bu, J. A., Vermilyea, S., Farrington, E. A., McKeever, L., & Duggan, C. P. (2017). Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the pediatric critically ill patient. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 41(5), 706–742. https://doi.org/10.1177/0148607117711387