¿la nutrición parenteral sigue siendo una terapia de rescate o debe considerarse una intervención precoz en determinados contextos clínicos?

¿la nutrición parenteral sigue siendo una terapia de rescate o debe considerarse una intervención precoz en determinados contextos clínicos?

by CARLOS ALBERTO RAMOS REAL -
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En el paciente pediátrico hospitalizado, la nutrición parenteral (NP) no debe considerarse únicamente como una terapia de “rescate” tardío, sino como parte de un plan de soporte nutricional integral que debe evaluarse tempranamente y de forma individualizada. Las necesidades nutricionales de los niños —especialmente de neonatos prematuros y pacientes críticamente enfermos— son significativamente mayores por kilogramo de peso corporal que en los adultos, y tienen reservas limitadas, por lo que cualquier déficit nutricional prolongado se asocia con peor pronóstico y crecimiento subóptimo si no son atendidos oportunamente.

Las guías internacionales más reconocidas, como las de la European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), European Society for Paediatric Research (ESPR) y la Sociedad China de Pediatría (CSPEN), proponen que la NP se utilice de forma apropiada cuando la vía enteral sea insuficiente o no esté indicada, y el soporte nutricional no pueda alcanzarse por métodos convencionales. Estas guías resaltan la importancia de prevenir déficits energéticos y proteicos mediante una evaluación nutricional temprana, calculando y estableciendo objetivos nutricionales desde el ingreso y no posponiendo la intervención hasta que el niño ya presente deterioro evidente.

Asimismo, evidencia derivada de ensayos clínicos en unidades de cuidado intensivo pediátrico sugiere que, en niños críticamente enfermos bien nutridos, la iniciación de NP de forma rutinaria desde el primer día no mejora los resultados clínicos y puede asociarse con mayor riesgo de infecciones y complicaciones. Por ello, las recomendaciones actuales orientan a contemplar la NP entre los días 3 y 7 si la nutrición enteral no logra cubrir al menos el 60 % de las necesidades energéticas, especialmente en pacientes con riesgo de desnutrición o con intolerancia persistente al alimento enteral. Este enfoque promueve tanto la seguridad como la eficacia del soporte nutricional.


Referencia:
Joosten, K., Embleton, N., Yan, W., Senterre, T., Domellöf, M., & Fewtrell, M., et al. (2018). ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Energy. Clinical Nutrition, 37(6 Pt B), 2309–2314.


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Re: ¿la nutrición parenteral sigue siendo una terapia de rescate o debe considerarse una intervención precoz en determinados contextos clínicos?

by ANDRéS FABIAN VALENCIA VELASCO -
El ensayo PEPaNIC demostró que el inicio inmediato de nutrición parenteral se asocia con mayor incidencia de infecciones, mayor duración de ventilación mecánica y aumento de la estancia en unidades de cuidados intensivos pediátricos, sin beneficio clínico documentado.

Sin embargo, el punto central es la estratificación del riesgo nutricional. En neonatos prematuros, lactantes, pacientes con malnutrición previa, cardiopatías congénitas, quemaduras extensas, falla intestinal o sepsis, la incapacidad de cubrir los requerimientos por vía enteral genera balance nitrogenado negativo, pérdida de masa magra y alteración de la función inmune.

Las guías ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN (2018) y ASPEN (2023) establecen que, cuando la vía enteral no alcanza al menos 60 % de los requerimientos energéticos y proteicos dentro de los primeros días de hospitalización, debe indicarse nutrición parenteral suplementaria. Esta estrategia reduce el déficit energético acumulado, preserva masa magra y disminuye complicaciones asociadas a desnutrición hospitalaria.

Por tanto, la nutrición parenteral no constituye una terapia de rescate, sino una intervención basada en riesgo nutricional y capacidad real de la vía enteral para cubrir requerimientos.

Referencia
Mehta, N. M., et al. (2023). Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the pediatric critically ill patient. JPEN.
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Re: ¿la nutrición parenteral sigue siendo una terapia de rescate o debe considerarse una intervención precoz en determinados contextos clínicos?

by SANDRA MATILDE ANDRADE MUñOZ -
En el caso del paciente pediátrico hospitalizado, se considera a la nutrición parenteral (NP) como un soporte en el caso de que la nutrición enteral (NE) no se posible de instaurar o sea insuficiente para poder lograr el aporte calórico necesario. Sin embargo en ciertas situaciones clínicas se la puede considerar una intervención precoz, más que como aporte nutricio tardío (Fell, Bitetto, & Skillman, 2023) (Joosten, Embleton, Yan, Senterre, & ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN., 2018) (Mehta, y otros, 2017).
La NE siempre es la primera línea de soporte nutricional pues brinda beneficios para minimizar el impacto negativo del ayuno por vía digestiva, manteniendo la integridad de la mucosa intestinal, la modulación inmunológica y prevención de infecciones. Sin embargo, existen situaciones donde la NE es difícil de aplicar y donde muchas veces no es lo suficiente para alcanzar las metas nutricionales y esto implica probable déficit energético-proteico que afecta negativamente al nivel inmunológico del paciente, mala cicatrización, recuperación funcional y evolución clínica tórpida (Mehta, y otros, 2017). Esta situación se da especialmente en recién nacidos prematuros críticamente enfermos, falla intestinal, íleo prolongado, obstrucción intestinal, enterocolitis necrotizante y estados hipercatabólicos como posoperatorios complejos (Fell, Bitetto, & Skillman, 2023) (Joosten, Embleton, Yan, Senterre, & ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN., 2018).
En estas circunstancias se recomienda el inicio de la NP precoz ya que la NE no cubrirá el 60% de los requerimientos energéticos entre los 3 a 7 días posteriores o antes. Es por esto por lo que la NP debe de ser manejada como un soporte individualizado según la condición clínica del paciente, estado nutricio previo y riesgo metabólico-nutricional (Mehta, y otros, 2017).

Referencias
Fell, D., Bitetto, E., & Skillman, H. (2023). Timing of enteral nutrition and parenteral nutrition in the PICU. NCP Nutrition in Clinical Practice. doi:10.1002/ncp.11050
Joosten, K., Embleton, N., Yan, W., Senterre, T., & ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN. (2018). ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Energy. Clinical Nutrition, 2309-2314. doi:10.1016/j.clnu.2018.06.944
Mehta, N., Skillman, H., Irving, S., Coss-Bu, J., Vermilyea, S., Farrington, A., . . . Braunschweig, C. (2017). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Pediatric Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 706.742. doi:10.1177/0148607117711387
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Re: ¿la nutrición parenteral sigue siendo una terapia de rescate o debe considerarse una intervención precoz en determinados contextos clínicos?

by EDGAR SEBASTIáN GUZMáN GONZALEZ -
Evidencia de ensayos clínicos aleatorizados ha mostrado que retrasar la NP por hasta una semana (esperando tolerancia enteral puede resultar en menos infecciones, estancias más cortas y mejores resultados clínicos comparado con inicio inmediato en los primeros días de ingreso. Este hallazgo sostiene la recomendación de priorizar alimentación enteral precoz y reservar NP a aquellos que realmente la necesitan o no toleran la vía enteral de manera segura.

Referencias
Van Goudoever JB, Carnielli VP, Darmaun D, Sainz de Pipaón M. ESPGHAN/ESPEN/ESPR guidelines on pediatric parenteral nutrition. Clin Nutr. 2018;37(6):2303–2305. doi:10.1016/j.clnu.2018.06.943
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Re: ¿la nutrición parenteral sigue siendo una terapia de rescate o debe considerarse una intervención precoz en determinados contextos clínicos?

by MARIA CRISTINA SILVA ARREGUI -
Estoy de acuerdo con lo planteado respecto a que la nutrición parenteral no debe reservarse únicamente para etapas avanzadas del deterioro nutricional. En pediatría, y especialmente en neonatos prematuros y pacientes críticos, las altas demandas nutricionales y las escasas reservas hacen que cualquier déficit prolongado tenga un impacto clínico relevante, por lo que la evaluación nutricional temprana resulta fundamental.

Me parece acertado el énfasis en las guías de ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN, las cuales recomiendan definir objetivos nutricionales desde el ingreso hospitalario y no retrasar la intervención cuando la vía enteral no logra cubrir los requerimientos. Este enfoque preventivo permite evitar complicaciones asociadas a la desnutrición y favorece una mejor evolución clínica.

Asimismo, es importante el punto que se menciona sobre los pacientes críticamente enfermos bien nutridos, en quienes el inicio rutinario de nutrición parenteral desde el primer día no ha demostrado beneficios y puede aumentar el riesgo de infecciones. Por ello, priorizar la nutrición enteral y considerar la nutrición parenteral solo cuando esta resulta insuficiente de manera persistente, generalmente entre el tercer y séptimo día, parece una estrategia adecuada y segura basada en la evidencia.

Referencia Bibliográfica

Joosten, K., Embleton, N., Yan, W., Senterre, T., Domellöf, M., & Fewtrell, M. (2018). ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Energy. Clinical Nutrition, 37(6 Pt B), 2309–2314.