En el paciente pediátrico hospitalizado, ¿la nutrición parenteral sigue siendo una terapia de rescate o debe considerarse una intervención precoz en determinados contextos clínicos?

En el paciente pediátrico hospitalizado, ¿la nutrición parenteral sigue siendo una terapia de rescate o debe considerarse una intervención precoz en determinados contextos clínicos?

by GUADALUPE CAROLINA PAZMIñO BARRE -
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En el paciente pediátrico hospitalizado, la nutrición parenteral no debe considerarse exclusivamente una terapia de rescate, sino una intervención precoz, racional y basada en riesgo, indicada cuando la nutrición enteral no es factible o resulta insuficiente para cubrir los requerimientos nutricionales, especialmente en pacientes críticos, lactantes pequeños y niños con alto riesgo nutricional.


La NP no debe retrasarse cuando existe incapacidad real o previsible para cubrir ≥60% de los requerimientos por vía enteral, como: recién nacidos y lactantes de alto riesgo (escasas reservas energéticas y alta vulnerabilidad a déficit proteico precoz), pacientes pediátricos críticamente enfermos (NP precoz (día 3–5) si la NE es inviable o insuficiente, evitando tanto el ayuno prolongado como la sobrealimentación), patología gastrointestinal que contraindica la NE (la NP no es rescate, sino terapia primaria temporal) y paciente con desnutrición moderada–severa al ingreso (el ayuno hospitalario agrava el estado nutricional y empeora el pronóstico.)


Enfoque actual recomendado (guías ESPGHAN/ESPEN/ASPEN): priorizar NE temprana (12–48 h), evaluar diariamente tolerancia y adecuación e Iniciar NP (NE esté contraindicada o sea insuficiente, El riesgo nutricional sea alto y se prevea ayuno >3–5 días (según edad y estado nutricional)

 

Referencias:

  • Fivez, T., et al. (2016). Early versus late parenteral nutrition in critically ill children. New England Journal of Medicine, 374(12), 1111–1122. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1514762
  • Mehta, N. M., et al. (2017). Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the pediatric critically ill patient. JPEN, 41(5), 706–742.
  • Koletzko, B., et al. (2020). ESPGHAN/ESPEN/ESPR guidelines on pediatric parenteral nutrition. Clinical Nutrition, 39(2), 433–465.
  • Marino, L. V., et al. (2018). Nutrition support in critically ill children. The Lancet Child & Adolescent Health, 2(5), 363–373.

In reply to GUADALUPE CAROLINA PAZMIñO BARRE

Re: En el paciente pediátrico hospitalizado, ¿la nutrición parenteral sigue siendo una terapia de rescate o debe considerarse una intervención precoz en determinados contextos clínicos?

by EDITH NICOLE ALCíVAR ZAMBRANO -
Saludos, Guadalupe, gracias por tu intervención en la que se resume con claridad el enfoque actual de la nutrición parenteral basada en riesgo y coincide con las recomendaciones de las guías internacionales. Un punto que me parece importante añadir es que, además del cuándo iniciar la NP, resulta clave considerar el contexto metabólico del paciente y la fase de la enfermedad en la que se encuentra.

En pacientes pediátricos críticamente enfermos, especialmente durante la fase aguda, la incapacidad para utilizar eficientemente los nutrientes puede hacer que un aporte precoz no ajustado incremente el riesgo de hiperglucemia, disfunción hepática o infecciones asociadas al catéter. Esto ayuda a explicar por qué estudios como PEPaNIC mostraron mejores desenlaces con una NP diferida en ciertos grupos, reforzando la idea de que la NP temprana no debe ser automática, incluso en pacientes de alto riesgo.

Por otro lado, coincido en que en lactantes pequeños, neonatos y niños con desnutrición al ingreso, el margen para tolerar ayunos prolongados es mucho menor. En estos casos, la NP precoz puede tener un rol protector si se plantea como un soporte transitorio, con objetivos realistas y reevaluación diaria, evitando tanto el déficit acumulado como la sobrealimentación.

En este sentido, más que una dicotomía entre nutrición enteral o parenteral, el reto clínico es integrar ambas estrategias de forma escalonada e individualizada, priorizando siempre la vía enteral, pero sin demorar injustificadamente la NP cuando el riesgo nutricional y el contexto clínico así lo indican.

Bibliografía
  • Fivez, T., et al. (2016). Early versus late parenteral nutrition in critically ill children. New England Journal of Medicine, 374(12), 1111–1122.
  • ESPGHAN, ESPEN, ESPR, & CSPEN. (2018). Guidelines on pediatric parenteral nutrition. Clinical Nutrition, 37(6), 2303–2305.
  • Mehta, N. M., et al. (2017). Guidelines for nutrition support therapy in the pediatric critically ill patient. JPEN, 41(5), 706–742.