El aporte realizado por Flores Perero (2026) presenta un análisis claro y bien fundamentado sobre las dificultades culturales y organizacionales que enfrenta la implementación del pensamiento basado en riesgos en organizaciones de salud. Coincido especialmente con lo señalado respecto a la resistencia al cambio y la persistencia de una cultura de culpa, ya que ambos factores limitan la notificación de incidentes y dificultan el aprendizaje organizacional.
Tal como menciona la autora, la falta de liderazgo visible debilita la apropiación del enfoque preventivo por parte del personal, lo que refuerza la idea de que la gestión de riesgos se perciba únicamente como un requisito normativo y no como una herramienta para mejorar la seguridad del paciente. Este planteamiento se alinea con lo expuesto por Reason (2000), quien destaca que los errores no deben analizarse desde una perspectiva individual, sino sistémica.
En conjunto, el análisis aporta una visión crítica y realista que resalta la necesidad de fortalecer la cultura de seguridad y el liderazgo institucional para consolidar el pensamiento basado en riesgos.
Referencias
International Organization for Standardization. (2015). ISO 9001:2015 Quality management systems — Requirements. ISO.
Reason, J. (2000). Human error: Models and management. British Medical Journal, 320(7237), 768–770. https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768
Tal como menciona la autora, la falta de liderazgo visible debilita la apropiación del enfoque preventivo por parte del personal, lo que refuerza la idea de que la gestión de riesgos se perciba únicamente como un requisito normativo y no como una herramienta para mejorar la seguridad del paciente. Este planteamiento se alinea con lo expuesto por Reason (2000), quien destaca que los errores no deben analizarse desde una perspectiva individual, sino sistémica.
En conjunto, el análisis aporta una visión crítica y realista que resalta la necesidad de fortalecer la cultura de seguridad y el liderazgo institucional para consolidar el pensamiento basado en riesgos.
Referencias
International Organization for Standardization. (2015). ISO 9001:2015 Quality management systems — Requirements. ISO.
Reason, J. (2000). Human error: Models and management. British Medical Journal, 320(7237), 768–770. https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768