1. Relación entre fase metabólica y aporte nutricional
El paciente pediátrico críticamente enfermo atraviesa distintas fases metabólicas durante su evolución en la unidad de cuidados intensivos (UCI), y el aporte nutricional debe adaptarse a cada una de ellas.
a) Fase aguda o de estrés
Se caracteriza por:
Respuesta hipermetabólica mediada por catecolaminas, cortisol y citoquinas proinflamatorias.
Aumento de la gluconeogénesis endógena y resistencia a la insulina.
Incremento del catabolismo proteico muscular.
Durante esta fase, el organismo no es capaz de utilizar eficientemente un aporte calórico elevado, especialmente de carbohidratos y lípidos. La sobrealimentación en este período puede exacerbar alteraciones metabólicas sin revertir el catabolismo.
b) Fase de estabilización y recuperación
Disminuye la respuesta inflamatoria.
Mejora la sensibilidad a la insulina.
Se inicia el anabolismo tisular.
En esta etapa, el aumento progresivo del aporte energético es más seguro y beneficioso. Prescribir calorías elevadas de forma precoz, sin considerar la fase metabólica, aumenta el riesgo de complicaciones metabólicas.
2. Rol de la proteína frente a las calorías
En el paciente crítico pediátrico, la proteína tiene un rol prioritario frente al aporte calórico total. El catabolismo proteico es intenso y sostenido. La masa muscular es fundamental para la función respiratoria, inmunológica y la recuperación. Aun con un adecuado apor te calórico, la síntesis proteica puede estar deprimida en la fase aguda. La evidencia actual sugiere que:
Un aporte proteico adecuado (1.5–3 g/kg/día según edad y condición) es clave para limitar la pérdida de masa magra.
El exceso de calorías no ahorra proteína y puede generar efectos adversos.
Es preferible una estrategia de hipocaloría permisiva con adecuada proteína en fases tempranas del shock o inflamación severa.
3. Riesgos metabólicos de una prescripción inadecuada
La sobrealimentación en el paciente pediátrico críticamente enfermo se asocia a múltiples complicaciones:
a) Hiperglucemia: aumenta el riesgo de infecciones. Se asocia a mayor mortalidad y estancia en UCI. Puede requerir insulina, incrementando el riesgo de hipoglucemia.
b) Aumento de la producción de CO₂: especialmente con exceso de carbohidratos. Dificulta el destete de la ventilación mecánica. Prolonga la dependencia respiratoria.
c) Esteatosis hepática y colestasis: relacionadas con exceso calórico, especialmente por lípidos y glucosa. Más frecuente en nutrición parenteral prolongada.
d) Síndrome de realimentación: hipofosfatemia, hipokalemia, hipomagnesemia. Riesgo aumentado en pacientes desnutridos. Puede provocar falla respiratoria, arritmias y convulsiones.
4. Experiencia clínica
Paciente masculino de 2 años, con sepsis grave secundaria a neumonía, ingresado a UCI pediátrica con ventilación mecánica y shock séptico. En las primeras 48 horas se inicia nutrición parenteral con aporte calórico cercano al 120% del gasto energético estimado. A las 72 horas presenta:
Hiperglucemia persistente (>180 mg/dl).
Aumento de requerimientos ventilatorios.
Elevación de transaminasas.
Tras reevaluación nutricional, se reduce el aporte calórico al 70% del gasto estimado y se optimiza el aporte proteico. En los días siguientes se observa mejor control metabólico, disminución del CO₂ espirado y progresión favorable del destete ventilatorio.
Este caso ilustra cómo la sobrealimentación precoz puede agravar la evolución clínica, mientras que una estrategia ajustada a la fase metabólica mejora los resultados.
Conclusión: La sobrealimentación en el paciente pediátrico críticamente enfermo es perjudicial porque ignora la fisiopatología del estrés metabólico. La nutrición debe ser individualizada, progresiva y centrada en la proteína, evitando el exceso calórico, especialmente en la fase aguda. Un enfoque basado en la fase metabólica y la monitorización estrecha reduce complicaciones y favorece la recuperación.
Bibliografía
1. Mehta NM, Skillman HE, Irving SY, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the pediatric critically ill patient. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(5):706–742.
2. Fivez T, Kerklaan D, Mesotten D, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill children. N Engl J Med. 2016;374(12):1111–1122.