Durante muchos años, el soporte nutricional en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) se concibió bajo el paradigma de que un mayor aporte calórico equivalía a una mejor recuperación. Sin embargo, la evidencia contemporánea ha demostrado que “más nutrición” no siempre significa “mejor nutrición”, y que la sobrealimentación puede ser tan perjudicial como el déficit, especialmente en el niño críticamente enfermo, cuyo metabolismo se encuentra profundamente alterado.
Relación entre la fase metabólica y aporte nutricional
La respuesta metabólica al estrés crítico se divide clásicamente en fase ebb y fase flow (temprana y tardía). En la fase ebb, predominan la hipoperfusión tisular, la reducción del gasto energético y la prioridad del organismo por la supervivencia inmediata. En este contexto, un aporte calórico elevado resulta inapropiado, ya que el organismo no está en condiciones de utilizar eficientemente los nutrientes, aumentando el riesgo de complicaciones metabólicas.
Posteriormente, en la fase flow temprana, se instaura un estado hipercatabólico mediado por catecolaminas, cortisol y citoquinas proinflamatorias. Aunque el gasto energético comienza a aumentar, la utilización de sustratos sigue siendo ineficiente, por lo que la nutrición debe ser progresiva, evitando alcanzar requerimientos completos de forma precoz. Solo en la fase flow tardía, cuando la inflamación disminuye y se inicia la recuperación, el organismo puede beneficiarse de un aporte energético más cercano al gasto energético real.
La desalineación entre fase metabólica y prescripción nutricional conduce a sobrealimentación iatrogénica, con efectos adversos clínicamente relevantes (Mehta et al., 2017).
Rol de la proteína frente a las calorías
En el paciente pediátrico críticamente enfermo, la prioridad nutricional no debe centrarse exclusivamente en las calorías, sino en el aporte adecuado de proteínas. El catabolismo proteico acelerado conduce a pérdida de masa muscular, deterioro de la función inmunológica, retraso en la cicatrización y prolongación de la ventilación mecánica.
La evidencia respalda que un aporte proteico adecuado (≥1,5–2 g/kg/día, según edad y condición clínica) puede atenuar la pérdida de masa magra incluso cuando el aporte calórico total es moderado. Por el contrario, un exceso calórico con bajo aporte proteico favorece la lipogénesis, la hiperglucemia y el aumento de la producción de CO₂, sin prevenir el catabolismo muscular (Jotterand Chaparro et al., 2020).
En este sentido, es preferible una estrategia de hipocaloría permisiva con suficiencia proteica, especialmente en fases tempranas de la enfermedad crítica.
Riesgos metabólicos de una prescripción inadecuada
La sobrealimentación en el niño críticamente enfermo se asocia a múltiples complicaciones metabólicas y clínicas, entre ellas:
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Hiperglucemia y mayor requerimiento de insulina, asociadas a infecciones y mayor mortalidad.
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Esteatosis hepática y colestasis, particularmente con nutrición parenteral.
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Aumento de la producción de CO₂, dificultando el destete de la ventilación mecánica.
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Alteraciones electrolíticas y riesgo de síndrome de realimentación.
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Mayor estrés oxidativo e inflamación persistente, perpetuando el estado catabólico.
Estos riesgos refuerzan la necesidad de una prescripción individualizada, basada en la fase metabólica, el estado clínico y, cuando sea posible, la medición del gasto energético mediante calorimetría indirecta.
Experiencia caso clínico hipotético
Niño de 6 años, previamente sano, ingresado a UCIP por choque séptico secundario a neumonía grave. Durante las primeras 48 horas (fase ebb–flow temprana), se inicia nutrición enteral precoz, pero se alcanza el 120% del requerimiento energético estimado al tercer día. El paciente desarrolla hiperglucemia persistente, aumento de triglicéridos y dificultad para disminuir parámetros ventilatorios.
Tras reevaluación nutricional, se decide reducir el aporte calórico al 70% del gasto estimado y optimizar el aporte proteico a 2 g/kg/día. En los días siguientes, se observa mejor control metabólico, disminución de la hiperglucemia y progresiva mejoría respiratoria, permitiendo el destete ventilatorio.
Este caso ilustra cómo una intervención nutricional excesiva, aun con buena intención, puede retrasar la recuperación, y cómo el ajuste basado en la fisiopatología mejora la evolución clínica.
Conclusión
En el niño críticamente enfermo, la nutrición debe ser oportuna, individualizada y fisiológicamente coherente, no simplemente abundante. La sobrealimentación representa una forma de daño iatrogénico que puede agravar el estrés metabólico y prolongar la enfermedad. El enfoque actual debe priorizar la calidad del aporte (especialmente proteína) sobre la cantidad de calorías, alineando la intervención nutricional con la fase metabólica y los objetivos clínicos del paciente.
Referencias:
Mehta, N. M., Skillman, H. E., Irving, S. Y., Coss-Bu, J. A., Vermilyea, S., Farrington, E. A., McKeever, L., & Goday, P. S. (2017). Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the pediatric critically ill patient. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 41(5), 706–742. https://doi.org/10.1177/0148607117711387
Jotterand Chaparro, C., Laure Depeyre, J., Longchamp, D., Perez, M. H., Taffé, P., Cotting, J., & Pichard, C. (2020). Impact of protein intake on clinical outcomes in critically ill children. Clinical Nutrition, 39(5), 1539–1545. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2019.06.017
Fivez, T., Kerklaan, D., Mesotten, D., Verbruggen, S., Joosten, K., & Van den Berghe, G. (2016). Early versus late parenteral nutrition in critically ill children. New England Journal of Medicine, 374(12), 1111–1122. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1514762
Joosten, K. F. M., & Hulst, J. M. (2011). Malnutrition in pediatric hospital patients: Current issues. Nutrition, 27(2), 133–137. https://doi.org/10.1016/j.nut.2010.06.001