En el niño críticamente enfermo, más nutrición no equivale necesariamente a mejor nutrición, misma que no es simplemente cuestión de aporte calórico; es una intervención terapéutica compleja que debe ajustarse cuidadosamente al estado metabólico del niño. La prescripción debe estar guiada por el perfil metabólico y las necesidades reales del paciente, equilibrando cuidadosamente energía y proteínas. La sobrealimentación puede inducir complicaciones serias, desde disfunción respiratoria hasta trastornos metabólicos como el síndrome de realimentación. Por ello, el soporte nutricional debe individualizarse, monitorizarse y ajustarse con base en evidencia científica y mediciones metabólicas precisas para optimizar los resultados clínicos.
1. Relación entre fase metabólica y aporte nutricional
Fase ebb
Metabolismo: Hay una disminución de la velocidad metabólica y del consumo de oxígeno, se produce un aumento inicial en la actividad del sistema simpático y la liberación de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina), glucagón y glucocorticoides.
Adaptación al SN: la introducción temprana de la nutrición enteral es clave, ya que ayuda a mantener la integridad de la barrera intestinal y modula la respuesta inflamatoria. Sin embargo, la adaptación metabólica exige una estrategia de nutrición trófica durante los primeros días.
Restricción Calórica: El aporte calórico debe ser modesto a menos del 50-60% de los requerimientos calculados para evitar la sobrealimentación. La sobrealimentación en esta fase exacerba la hiperglucemia, aumenta la producción de dióxido de carbono (CO2) y eleva la demanda de oxígeno, lo que puede ser perjudicial en un paciente con inestabilidad hemodinámica y respiratoria
Fase flow
Metabolismo: Hay un marcado aumento del gasto metabólico (hipermetabolismo) y del consumo de oxígeno (VO2) y predomina el catabolismo, con un significativo aumento en la excreta de nitrógeno (balance nitrogenado negativo) debido a la degradación proteica muscular (proteólisis) para la gluconeogénesis. La hiperglucemia es la principal alteración metabólica debido a la gluconeogénesis aumentada, glucogenólisis y resistencia a la insulina, mediadas por cortisol y catecolaminas.
A medida que el paciente se estabiliza, el hipermetabolismo persiste. Las adaptaciones metabólicas se centran en la gestión de la proteólisis y la necesidad de suprimir la gluconeogénesis. Se recomienda un incremento gradual y progresivo del aporte calórico y proteico.
Fase de recuperación
Es la fase final donde el organismo revierte el estado catabólico y se enfoca en la reparación y reconstitución tisular. Se caracteriza por la normalización de las alteraciones neuroendocrinas, inmunes y metabólicas (Puntis, 2017). Predominan los procesos anabólicos (Suchner & Hagemann, 2012). Ocurre la cicatrización de heridas, recuperación de la función muscular y aumento de la masa magra
2. Rol de la proteína frente a las calorías
La proteína tiene un papel fundamental en la preservación de masa magra, la función inmunológica y la reparación de tejidos. En niños críticamente enfermos, las necesidades proteicas están aumentadas, pero el aporte proteico debe ajustarse individualmente y no aumentar indiscriminadamente las calorías totales sin justificarlo. Una revisión observó que tanto la energía como la proteína son subalimentadas en muchas UCIP, pero es especialmente crítico atender la proteína porque su déficit se asocia a peores desenlaces clínicos.
A diferencia de las calorías totales, cuya excesiva administración puede producir efectos adversos, una adecuada provisión de proteínas, dentro de los límites recomendados, favorece el balance nitrogenado y reduce la pérdida de músculo. Esto es particularmente relevante en niños, que ya tienen reservas limitadas de músculo y grasa comparados con adultos.
3. Riesgos metabólicos de una prescripción inadecuada
La idea de que “más es mejor” falla al ignorar los riesgos de sobrealimentación (overfeeding) en críticos. En pediatría, se ha demostrado que puede ocurrir un exceso energético acumulado de hasta 8000 kcal/semana cuando las necesidades son mal estimadas, particularmente en lactantes.
Los riesgos metabólicos de la sobrealimentación incluyen:
Producción excesiva de dióxido de carbono, que puede dificultar el destete de la ventilación mecánica.
Hiperglucemia e intolerancia a la glucosa, con aumento de infecciones y estrés oxidativo.
Disfunción hepática (esteatosis o colestasis) asociada a exceso calórico, particularmente en nutrición parenteral.
Síndrome de realimentación, un fenómeno peligroso con hipofosfatemia, cambios electrolíticos y disfunción cardíaca, observado incluso en niños críticamente enfermos cuando se incrementa la ingesta calórica demasiado rápido.
Además, estudios han mostrado que los clínicos frecuentemente sobreestiman el gasto energético utilizando ecuaciones predictivas, contribuyendo a sobrealimentación no intencionada.
4. Experiencia clínica o caso hipotético
Paciente femenina de 3 años, previamente sana, que sufre quemaduras por contacto con alimento caliente, comprometiendo tórax posterior, abdomen, región glútea y extremidades inferiores. El porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ) informado fluctúa entre 25–46%, clasificadas como quemaduras de segundo grado superficial y profundo. Es trasladada para manejo integral de quemaduras, incluyendo curaciones bajo anestesia general.
Estado Clínico al Ingreso
Hemodinámicamente estable.
Glasgow 15/15, saturación 90–99%.
Vendajes limpios, sin signos de infección inicial.
Peso: 13 kg, talla: 95 cm, IMC: 14.4 kg/m².
Signos vitales: FC 138 lpm, TA 91/55 mmHg, Temp 36.6°C.
Reposición hídrica según Parkland y posteriormente Galveston.
Manejo analgésico y antibiótico con Cefazolina IV.
Fase ebb
Energía: 260 Kcal (13kg * 20 kcal)
Proteínas: 13g/día (1g * 13kg)
Fase flow
Energía: GER Schofield (16.9*13)+(161.7*0.95)+370 à743kcal + ETA9% * factor de estrés 1.2 à 980 kcal/día à 60% GET 446kcal/día
Proteínas: 33g/día (2.5g * 13kg)
Fase anabólica
Energía: GER Schofield (16.9*13)+(161.7*0.95)+370 à743kcal + ETA9% * factor de estrés 1.2 à 980 kcal/día
Proteínas: 39g/día (3g * 13kg)
Referencias
Mehta, N. M., & Duggan, C. P. (2015). Nutritional deficiencies during critical illness. Pediatric Clinics of North America, 62(5), 1211–1224. https://doi.org/10.1016/j.pcl.2015.05.005
Mehta, N. M., Bechard, L. J., Cahill, N., Wang, M., Day, A., Heyland, D. K., & Nutritional Practices and Their Relationship to Clinical Outcomes in Critically Ill Children (2012). Nutritional practices and their relationship to clinical outcomes in critically ill children—An international multicenter cohort study. Critical Care Medicine, 40(7), 2204–2211. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e31824e18a8
Mehta, N. M., Skillman, H. E., Irving, S. Y., Coss-Bu, J. A., Vermilyea, S., Farrington, E. A., … McKeever, L. (2017). Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the pediatric critically ill patient. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 41(5), 706–742. https://doi.org/10.1177/0148607117711387