Coincido con el enfoque: la “tolerancia” no se define por un solo signo. En el paciente crítico pediátrico conviene operativizarla como capacidad de recibir, absorber y utilizar el soporte nutricional sin provocar daño (intestinal, hemodinámico o metabólico) y con progresión planificada hacia metas. Para fines clínicos, los criterios se agrupan en dominios y se evalúan en tendencia (cada 4–8 h al iniciar/avanzar EN; diario en PN, según fase).
1) Criterios hemodinámicos y de perfusión (seguridad para iniciar/avanzar EN)
Objetivo: reducir riesgo de hipoperfusión esplácnica y lesión intestinal.
• Tendencia de estabilidad hemodinámica: sin escalada reciente de vasopresores/inotrópicos, con perfusión periférica aceptable y metas de resucitación en curso cumplidas.
• Marcadores de perfusión en tendencia: lactato no ascendente, diuresis adecuada para el contexto, mejoría de llenado capilar/temperatura periférica.
• Ausencia de signos de isquemia intestinal: dolor abdominal desproporcionado, distensión rápida, acidosis que progresa sin otra causa, sangrado digestivo nuevo.
En guías pediátricas se enfatiza iniciar EN temprana cuando es posible, pero evitar avances agresivos en inestabilidad o con aumento de soporte vasoactivo; la decisión se basa en tendencia clínica, no en un umbral único. (Mehta et al., 2017; Turck et al., 2018).
2) Criterios gastrointestinales (tolerancia “mecánica” y de absorción)
Objetivo: confirmar tránsito, absorción y ausencia de complicaciones.
• Vómito o regurgitación: recurrencia que impide el aporte o se asocia a aspiración.
• Distensión abdominal: progresiva, con aumento de perímetro, tensión de pared, dolor, o deterioro ventilatorio.
• Íleo: ausencia de ruidos intestinales no es criterio aislado; pesa más la combinación de distensión, dolor, vómitos, imposibilidad de avanzar, y hallazgos radiológicos si se solicitan.
• Diarrea: número/volumen que compromete hidratación, electrolitos o integridad cutánea; revisar causas (antibióticos, osmolaridad, sorbitol, C. difficile, malabsorción, velocidad de infusión).
• Sangre en heces o aspirado: nueva o en aumento.
• Residuo gástrico (RG): dato complementario. No usar RG aislado como criterio para suspender EN; si se usa, integrarlo con vómitos, distensión, dolor, aspiración y estado hemodinámico. (Mehta et al., 2017).
3) Criterios respiratorios y de vía aérea (riesgo de aspiración)
Objetivo: asegurar que la estrategia de EN no aumente eventos de aspiración.
• Tos, desaturación, broncoaspiración documentada, incremento de secreciones con alimento visible.
• Cambios de soporte ventilatorio coincidentes con avances de EN.
• Evaluar posición, sedación, sincronía ventilatoria, presión de manguito si aplica, y considerar vía pospilórica cuando el riesgo predomina. (Mehta et al., 2017).
4) Criterios metabólicos y bioquímicos (tolerancia “funcional” al sustrato)
Objetivo: evidenciar capacidad de manejar carga de glucosa, lípidos, proteína y micronutrientes.
• Glucosa: hiperglucemia persistente pese a ajuste de aporte y manejo con insulina según protocolo local; hipoglucemia sugiere exceso de insulina o aporte insuficiente/interrupciones frecuentes.
• Triglicéridos (si PN o lípidos IV): hipertrigliceridemia sugiere exceso de lípidos, sepsis, fármacos (propofol), alteración de aclaramiento.
• Electrolitos y fósforo/magnesio/potasio: descensos tras iniciar soporte sugieren síndrome de realimentación; ajustar aporte y suplementar.
• Urea/amonio (según contexto), gasometría: CO₂ elevado con exceso de carbohidrato; acidosis metabólica con exceso proteico o hipoperfusión; interpretar con clínica.
• Función hepática: colestasis asociada a PN, elevación de transaminasas; revisar exceso calórico, composición lipídica, sepsis, ausencia de estímulo enteral. (Mehta et al., 2017; Turck et al., 2018).
5) Criterios de balance hídrico y tolerancia de volumen
Objetivo: evitar sobrecarga hídrica y complicaciones por volumen.
• Balance hídrico acumulado, edemas, empeoramiento ventilatorio.
• Necesidad de restringir fluidos: ajustar concentración calórica, usar fórmulas más densas, modular velocidad, y considerar PN parcial si no se logran metas por volumen. (Mehta et al., 2017).
6) Criterios de logro de metas y de “eficiencia” del soporte
Objetivo: demostrar progresión hacia requerimientos sin complicaciones.
• Proporción de requerimientos cubiertos: avance planificado hacia metas energéticas y proteicas, con registro de interrupciones y causas.
• Adecuación proteica: priorizar proteína; evitar déficit acumulado.
• Señales de falla de estrategia: incapacidad sostenida de avanzar EN por 48–72 h con barreras no corregibles → considerar vía pospilórica, protocolo de proquinéticos, o PN suplementaria según riesgo nutricional. (Mehta et al., 2017).
7) Criterios clínicos de complicaciones atribuibles al soporte
Objetivo: identificar daño relacionado al soporte y actuar.
• Aspiración, neumonía asociada.
• Necrosis/isquemia intestinal (sospecha clínica).
• Complicaciones de acceso (catéter), infecciones relacionadas a PN, alteraciones hepáticas por PN.
• Intolerancia farmacológica: opioides, sedantes, catecolaminas, antibióticos, laxantes/osmóticos. (Mehta et al., 2017; Turck et al., 2018).
Referencias
Mehta, N. M., Skillman, H. E., Irving, S. Y., Coss-Bu, J. A., Vermilyea, S., Farrington, E. A., McKeever, L., Hall, A. M., Goday, P. S., Braunschweig, C., & the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Board of Directors. (2017). Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the pediatric critically ill patient. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 41(5), 706–742.
Turck, D., et al. (2018). ESPEN guideline on clinical nutrition in the pediatric critically ill patient. Clinical Nutrition, 37(1), 230–260.