Foro M2

Estoy de acuerdo con el planteamiento del compañero Emerson, respecto a que el mayor desafío del enfoque basado en riesgos no es técnico sino cultural. Coincido en que pasar de una mentalidad de cumplimiento documental a una responsabilidad proactiva requiere cambios profundos en la forma en que las personas perciben el error, el reporte y el aprendizaje organizacional.
La norma ISO 9001:2015 impulsa el pensamiento basado en riesgos como parte de la gestión diaria y la toma de decisiones, lo que exige participación activa de los equipos y comunicación abierta sobre debilidades de los procesos (ISO, 2015). Sin embargo, en organizaciones con estructuras jerárquicas rígidas o culturas punitivas, el personal puede evitar reportar riesgos o incidentes por temor a sanciones, lo que limita la efectividad real del sistema.
En el ámbito sanitario, la evidencia sobre cultura de seguridad demuestra que los sistemas más seguros son aquellos que promueven una cultura justa, aprendizaje del error y seguridad psicológica para reportar fallos y cuasi eventos sin represalias (Edmondson, 2019; Vincent & Amalberti, 2016). Esto se alinea con lo expuesto por Schein sobre la necesidad de culturas que favorezcan el diálogo y el aprendizaje continuo. Además, las directrices modernas de gestión del riesgo enfatizan que la participación y la comunicación son pilares para que la gestión de riesgos funcione en la práctica y no solo en el papel (ISO, 2018).
Por ello, coincido en que fortalecer la confianza organizacional y el liderazgo abierto es condición clave para que el enfoque basado en riesgos genere verdadero valor y contribuya a la seguridad del paciente y a la mejora continua.
Referencias Bibliográficas
• ISO. (2015). ISO 9001:2015 Quality management systems — Requirements. International Organization for Standardization.
• ISO. (2018). ISO 31000:2018 Risk management — Guidelines. International Organization for Standardization.
• Edmondson, A. (2019). The fearless organization: Creating psychological safety in the workplace for learning, innovation, and growth. Wiley.
• Vincent, C., & Amalberti, R. (2016). Safer healthcare: Strategies for the real world. Springer.
• Schein, E. H. (2010). Organizational culture and leadership (4th ed.). Jossey-Bass.

La incorporación del pensamiento basado en riesgos dentro de la cultura organizacional implica un cambio profundo en la manera en que las empresas conciben la gestión de calidad. No se trata únicamente de cumplir con requisitos normativos, sino de asumir una postura proactiva frente a la incertidumbre. El reto principal radica en transformar la mentalidad de cumplimiento en una de responsabilidad compartida, donde cada miembro del equipo se involucre en la identificación de vulnerabilidades. Este proceso suele generar resistencia, especialmente en estructuras jerárquicas rígidas, donde la comunicación abierta sobre riesgos se ve limitada por la falta de confianza. Tal como señala Schein (2010), cuando no existe una cultura que promueva el diálogo y el aprendizaje, los riesgos tienden a ocultarse, lo que incrementa su impacto potencial.
En sectores críticos como la salud, este desafío se hace más evidente: los profesionales pueden evitar reportar incidentes o riesgos por temor a sanciones, lo que obstaculiza la creación de una verdadera cultura de seguridad del paciente. Superar este obstáculo requiere fomentar un entorno organizacional donde la transparencia y el aprendizaje colectivo sean valores centrales, alineando la gestión de riesgos con los principios de la ISO 9001:2015.
En los últimos años, distintos trabajos han retomado el concepto de cultura justa formulado por Reason, aplicándolo en ámbitos sensibles como la salud y la aviación. Murray et al. (2023) señalan que la adopción de una cultura justa inspirada en los principios de Reason resulta fundamental para fortalecer la seguridad del paciente, ya que promueve un entorno donde los profesionales pueden comunicar errores y riesgos sin temor a sanciones. Este planteamiento subraya que la seguridad organizacional depende de la capacidad de aprender colectivamente de las fallas y de compartir información de manera transparente.
De acuerdo con Reason y las investigaciones recientes que actualizan su enfoque, el aspecto central consiste en lograr un equilibrio entre la responsabilidad individual y un sistema no punitivo. Este balance convierte los riesgos en oportunidades de aprendizaje y mejora continua.
BIBLIOGRAFIA:
– Murray, J. S., Clifford, J., Larson, S., Lee, J. K., & Sculli, G. L. (2023). Implementing just culture to improve patient safety. Military Medicine, 188(7–8), 1596–1599. https://doi.org/10.1093/milmed/usac115
– Schein, E. H. (2010). Organizational culture and leadership (4th ed.). San Francisco, CA: Jossey-Bass. https://ia800805.us.archive.org/9/items/EdgarHScheinOrganizationalCultureAndLeadership/Edgar_H_Schein_Organizational_culture_and_leadership.pdf