PREGUNTA 4

PREGUNTA 4

de ALVARO MAURICIO NARVAEZ LUCERO -
Número de respuestas: 3

FORO 1 MODULO 6

¿Qué buenas prácticas se podrían implementar para mejorar el cumplimiento del objetivo sobre el uso seguro de medicamentos?

El cumplimiento del objetivo internacional de seguridad del paciente relacionado con el uso seguro de medicamentos continúa siendo un desafío relevante en los establecimientos de salud, especialmente en contextos latinoamericanos donde persisten brechas en estandarización, cultura de seguridad y recursos. En este sentido, la adopción de buenas prácticas debe abordarse desde una perspectiva sistémica y no únicamente desde la responsabilidad individual del profesional.

Una práctica fundamental es la implementación rigurosa de los “cinco correctos” de la administración de medicamentos (paciente correcto, medicamento correcto, dosis correcta, vía correcta y momento correcto), complementada con procesos estandarizados y listas de verificación. Sin embargo, como señala Reason (2000), los errores no suelen ser consecuencia exclusiva de fallas humanas, sino de sistemas mal diseñados, por lo que es indispensable fortalecer los procesos que rodean la prescripción, dispensación y administración.

Otra buena práctica clave es el uso de protocolos institucionales para medicamentos de alto riesgo, acompañados de doble verificación independiente y señalización diferenciada. La Joint Commission International (JCI, 2023) enfatiza que la estandarización en el manejo de estos medicamentos reduce significativamente la probabilidad de eventos adversos graves, especialmente en áreas críticas como hospitalización, emergencia y unidades oncológicas.

Asimismo, resulta esencial promover una cultura de notificación de errores y eventos adversos sin enfoque punitivo, lo que permite identificar fallas recurrentes y establecer acciones de mejora continua. Leape et al. (2009) destacan que las organizaciones que aprenden de sus errores logran avances sostenidos en seguridad del paciente, siempre que exista liderazgo comprometido y retroalimentación efectiva.

Finalmente, la capacitación continua del personal de salud, enfocada no solo en aspectos técnicos sino también en comunicación efectiva y trabajo en equipo, constituye una estrategia transversal para fortalecer el uso seguro de medicamentos. Estas acciones, alineadas con los objetivos internacionales de seguridad del paciente, contribuyen de manera directa a la mejora de la calidad asistencial y a la reducción del riesgo clínico.

 

Referencias

Joint Commission International. (2023). International Patient Safety Goals.

Leape, L. L., Shore, M. F., Dienstag, J. L., Mayer, R. J., Edgman-Levitan, S., Meyer, G. S., & Healy, G. B. (2009). A culture of respect, part 1: The nature and causes of disrespectful behavior by physicians. Academic Medicine, 84(7), 875–884. https://doi.org/10.1097/ACM.0b013e3181a6ce9b

Reason, J. (2000). Human error: Models and management. BMJ, 320(7237), 768–770.

 


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Re: PREGUNTA 4

de SILVIA PATRICIA TERAN LEMA -
Estimado amigo Álvaro Narváez, estoy completamente de acuerdo contigo en que la administración segura de fármacos debería ser considerada desde un enfoque sistémico y no solo desde el aspecto individual. Creo que es muy acertado que menciones los "cinco correctos" como un pilar esencial; no obstante, como correctamente indicas citando a James Reason, los errores frecuentemente están vinculados a deficiencias ocultas en el sistema más que a la imprudencia del profesional. (Reason, 2000)
Permiteme agregar a tu contribución que, además de las normas y protocolos para fármacos de alto riesgo establecidos por Joint Commission International, es fundamental mejorar los recursos tecnológicos como la receta electrónica, los sistemas de aviso sobre interacciones y la rastreabilidad utilizando códigos de barras. Estas tácticas disminuyen las diferencias y facilitan decisiones clínicas seguras, sobre todo en hospitales donde hay una gran demanda de atención. (Commission, 2023)
Es esencial incluir al paciente como un participante activo en la seguridad. Informar al paciente acerca de su tratamiento, los posibles efectos secundarios y la comprobación de su medicación establece una doble protección de seguridad. Esta práctica coincide con las sugerencias de la Organización Mundial de la Salud, que aboga por la capacitación del paciente como un componente clave en la estrategia global para disminuir el daño asociado a medicamentos.
Por último, fortalecería tu concepto acerca de la cultura que no castiga. Sin una dirección clara, comentarios adecuados y un estudio profundo de las razones detrás de los incidentes informados, los mecanismos de reporte se vuelven ineficaces. Las entidades que obtienen lecciones de sus fallos realmente establecen una cultura de seguridad duradera. (Leape, 2009)
Excelente aportación, ya que nos permite reflexionar sobre el hecho de que la seguridad en los medicamentos no se basa únicamente en la experiencia técnica, sino también en la planificación eficaz de los procesos, la colaboración entre los miembros del equipo y en una cultura de la organización que valore la búsqueda constante de la mejora.
Bibliografía
Commission, J. (2023). International patient safety goals (IPSG). . Obtenido de Joint Commission International. : https://www.jointcommissioninternational.org
Leape, L. L.-L. (2009). A culture of respect, part 1: The nature and causes of disrespectful behavior by physicians. Obtenido de Academic Medicine, 84(7), 875–884.: https://doi.org/10.1097/ACM.0b013e3181a6ce9b
Reason, J. (2000). Human error: Models and management. Obtenido de BMJ, 320(7237), 768–770: https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768
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Re: PREGUNTA 4

de CRISTOPHER ALEXANDER PARRALES MERCHáN -
Comparto la opinión de mi compañero Narváez Lucero (2026), mi compañera hace énfasis en el uso seguro de medicamentos y como este requiere de intervenciones organizacionales y no únicamente la vigilancia del desempeño individual. Los errores pueden generarse en cualquiera de las frases del proceso terapéutico desde la prescripción hasta la administración y esto suele estar relacionado con deficiencias en la comunicación, sobrecarga laboral o ausencia de procedimientos estandarizados. Un estudio publicado por Fonseca y Castelblanco, (2024) señala que reconocer los factores que contribuyen a estos errores permite establecer medidas preventivas concretas como la normalización de procesos, la capacitación permanente y la implementación de controles de seguridad, reduciendo así el riesgo de eventos adversos.
En relación con lo anterior, fortalecer protocolos institucionales, aplicar verificación independiente en medicamentos de alto riesgo y promover un entorno donde la notificación de incidentes no sea punitiva son acciones clave para mejorar el cumplimiento de este objetivo internacional, cuando las instituciones adoptan un enfoque sistémico y fomentan el aprendizaje a partir de los errores, se consolidan practicas más seguras y sostenibles en el tiempo, impactando positivamente en la calidad de la atención y en la protección del paciente.

Bibliografía
Fonseca, Y. R., & Castelblanco, G. L. (2024). Errores de medicación como elementos de la seguridad en el paciente: Factores contributivos y estrategias de prevención por el profesional de enfermería. Revista Científica de Ciencias de la Salud, 6, e6148. https://doi.org/10.53732/rccsalud/2024.e6148
Narváez Lucero, A. M. (2026). Pregunta 4. [Mensaje en un Foro]. Plataforma virtual del aula virtual PUCE, F1M6.
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Re: PREGUNTA 4

de PAMELA DAYANA ÑACATO CATUCUAGO -
Como menciona Narvaez, A (2026) el uso seguro de medicamentos es un componente principal de los objetivos internacionales de seguridad del paciente y continúa siendo un desafío en muchos sistemas de salud. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (2017), los errores de medicación representan una de las principales causas de daño prevenible, por lo que las estrategias de mejora deben centrarse en fortalecer los sistemas y no únicamente en responsabilizar al profesional. La implementación de prescripción electrónica, validación farmacéutica y procesos estandarizados contribuye a reducir riesgos en la cadena del medicamento.
De la misma manera, la aplicación rigurosa de los ‘’cinco correctos’’ y la doble verificación en medicamentos de alto riesgo constituyen barreras fundamentales para prevenir eventos adversos. Como menciona James Reason (2000), los errores suelen originarse en fallas del sistema más que en negligencias individuales, lo que refuerza la necesidad de rediseñar procesos y fortalecer controles internos. La estandarización del etiquetado y los protocolos institucionales también son prácticas recomendadas por organismos acreditadores internacionales.
En conclusión, la consolidación de una cultura de seguridad no punitiva es la clave para mejorar el cumplimiento de este objetivo. La Joint Commission International (2023) destaca que la capacitación continua y el reporte transparente de errores permiten generar aprendizaje organizacional y mejora continua. En otras palabras, el uso seguro de medicamentos requiere un enfoque integral que combine liderazgo, educación permanente y sistemas robustos de gestión de calidad.
Bibliografía:
• Joint Commission International. (2023). International patient safety goals. Joint Commission International.
• Leape, L. L., Shore, M. F., Dienstag, J. L., Mayer, R. J., Edgman-Levitan, S., Meyer, G. S., & Healy, G. B. (2009). A culture of respect, part 1: The nature and causes of disrespectful behavior by physicians. Academic Medicine, 84(7), 875–884. https://doi.org/10.1097/ACM.0b013e3181a6ce9b
• Reason, J. (2000). Human error: Models and management. BMJ, 320(7237), 768–770. https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768
• World Health Organization. (2017). Medication without harm: Global patient safety challenge on medication safety. World Health Organization.