¿Cuáles son las fases de estrés metabólico por las que cursa un paciente crítico pediátrico, que adaptaciones metabólicas y hormonales caracterizan a estas y cómo influyen en el abordaje nutricional para estos pacientes?
Pacientes con enfermedades aguda presentan (Orellana & Coss-Bu, 2021):
Fase de gasto energético reducido: destinado a preservar energía, se conoce como fase de reflujo.
Fase hipermetabólica: fase de flujo.
Mediación de hormonas como respuesta al estrés tras lesiones, traumatismos o sepsis (Orellana & Coss-Bu, 2021):
Aumentan los mensajeros proteicos junto con los estímulos neuronales del SNC, provocando alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis anterior: glándula suprarrenal, es decir, aumento de secreción de cortisol; eje somatotrópico, aumenta secreción de GH; eje tirrópico, disminuye secreción de triyodotironina (T3) y más hormona inactiva (rT3; y ejes gonadotrópico/lactotrópico, disminuyendo la testosterona y aumentando la prolactina.
Aumento de catecolaminas (SNC actúa a través del sistema nervioso simpático).
El aumento de la GH circulante va junto a una disminución en la concentración de la proteína fijadora de GH, lo que indica una menor expresión del receptor de GH en los tejidos periféricos. Se podría desarrollar la etiología del síndrome de desgaste.
Abordaje nutricional (Orellana & Coss-Bu, 2021):
En primera instancia se debe comprender la situación metabólica de los CHO y los lípidos, pues, las células presentan menos captación de glucosa debido a la resistencia a la insulina combinado con un aumento en la gluconeogénesis. El tejido adiposo llega a ser la principal fuente de energía, mediante la lipólisis se produce ácido grasos libres no esterificado (niveles séricos de triacilglicéridos y AGL aumentan y HDL disminuye).
En lo que respecta a proteínas, durante la inflamación sistémica aumenta la síntesis de proteínas hepáticas. La lesión y la inflamación reduce la respuesta de las hormonas anabólicas y de nutrientes evitando la deposición de las proteínas en el músculo esquelético. Necesidades de aminoácidos: glutamina como componente principal de la proteína muscular, transporta nitrógenos de los aminoácidos, sirve como combustible para enterocitos y respuesta inmunitaria celular; para modular el anabolismo proteico participan la arginina y citrulina (precursor). Asimismo la leucina y el beta-hidroxi-beta-metilbutirato para estimular el mantenimiento del nitrógeno.
Por todo lo antes mencionado se recomienda una distribución calórica habitual con carbohidratos de un rango de 50 a 60%, proteínas de 25 a 35% y de lípidos de 10 a 25%. Para el cálculo de calorías lo ideal es la calorimetría indirecta, no obstante, al ser limitada se puede optar por ecuaciones de Schofield (es la preferida) con datos de talla, edad, sexo y peso (aunque también se puede usar ecuaciones de FAO o OMS); para la primera semana de la enfermedad crítica y si es calculada las calorías con ecuaciones, se recomienda una nutrición hipocalórica (que no supere el 70%).
Asimismo, de suma importancia que en la fase aguda, la relación proteína E/carbono no proteico (definida también como la relación entre gramos de nitrógeno y kcal de carbono no proteico) debe ser mayor (ejemplo: 1 gN:80 kcal de carbono no proteico) en comparación con la fase tardía, donde predomina el proceso anabólico (ejemplo: relación 1 gN:130 o superior) (Joffe et al., 2018).
Bibliografía:
Joffe, A., Anton, N., Lequier, L., Vandermeer, B., Tjosvold, L., Larsen, B., & Hartling, L. (2018). Nutritional support for critically ill children. Cochrane Database of Systematic Reviews. https://doi.org/10.1002/14651858.cd005144.pub3
Orellana, R., & Coss-Bu, J. (2021). Metabolic alterations in the critically ill child: a narrative review. Pediatric Medicine, Doi: 4. 10.21037/pm-20-64