¿Cuál es el aporte energético y proteico para un paciente critico de acuerdo a las diversas etapas del adaptación metabólica ?
El paciente crítico atraviesa dos fases principales en su respuesta al estrés metabólico: la fase Ebb (temprana o aguda) y la fase Flow (tardía o de hipermetabolismo/recuperación) (Mesejo et al., 2011). Las guías actuales de sociedades como la ESPEN (Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo) o la SEMICYUC-SENPE (Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias - Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral) enfatizan un enfoque progresivo y adaptado.
Fase Aguda (Ebb y flow temprano)
La fase aguda (primeros 3-7 días) se caracteriza por inestabilidad hemodinámica, hipoperfusión tisular y una intensa respuesta catabólica inducida por el estrés, que moviliza sustratos (glucogenólisis, lipólisis y proteólisis). En este periodo, el objetivo principal del aporte energético es hipocalórico relativo o nutrición trófica para evitar el daño por sobrealimentación (hiperglucemia, lipogénesis, hipercapnia). Las recomendaciones se centran en:
Aporte Energético: Se sugiere un aporte energético bajo o moderado, típicamente de 15-20 kcal/kg/día (basado en el peso ideal o ajustado en obesos) o incluso una nutrición trófica (10-20 kcal/h) en las primeras 48 horas, avanzando progresivamente. El método más preciso para estimar el gasto energético, aunque no siempre disponible, es la calorimetría indirecta (Mesejo et al., 2011). En general, se busca alcanzar no más del 65-70% del objetivo calórico total durante la primera semana.
Aporte Proteico: A pesar del objetivo calórico bajo, el requerimiento proteico se mantiene alto y es crucial para intentar mitigar el balance nitrogenado negativo y la pérdida de masa muscular. Se recomienda una dosis ambiciosa de 1.2-2.0 g/kg/día (basado en el peso ideal) desde el inicio, siempre que la función renal lo permita (Mesejo et al., 2011; Reig-García et al., 2019).
Fase de Recuperación (Flow tardìo o anabòlico)
Una vez que el paciente está hemodinámicamente estable y comienza la fase anabólica (generalmente después de 7 a 10 días), los objetivos nutricionales se vuelven más agresivos para promover la reparación tisular y la recuperación de la masa magra perdida.
Aporte Energético: El objetivo se incrementa hasta 25-30 kcal/kg/día para cubrir el gasto energético total y apoyar la fase anabólica (Reig-García et al., 2019).
Aporte Proteico: El requerimiento proteico puede aumentar aún más, sugiriéndose a menudo un aporte de 1.5-2.0 g/kg/día o incluso más en pacientes con pérdidas excepcionales (como en técnicas de reemplazo renal continuo o quemados) (Reig-García et al., 2019).
Bibliografìa
Mesejo, A. et al. (2011). Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico: Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutrición Hospitalaria, 26(Supl. 2), 25–38.
Reig-García, C. R. et al. (2019). Recomendaciones para el tratamiento nutrometabólico especializado del paciente crítico: paciente crítico crónico. Medicina Intensiva, 43(8), 478-486.