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El enfoque de la terapia nutricional en el paciente crítico ha evolucionado notablemente desde la idea de "hiperalimentación" inmediata a una estrategia mucho más matizada, escalonada y fisiológica. La directriz más crítica es reconocer la fase metabólica en la que se encuentra el paciente. La evidencia es contundente al indicar que la sobrealimentación temprana (especialmente calórica, pero también excesiva de carbohidratos) es perjudicial, ya que puede exacerbar la hiperglucemia, aumentar la producción de dióxido de carbono (complicando el destete del ventilador) e inducir estrés oxidativo. Por otro lado, la literatura subraya la importancia del aporte proteico alto y temprano (a menudo citado en el rango de 1.2-2.0 g/kg/día) para intentar preservar la masa muscular, un factor pronóstico clave en la supervivencia y rehabilitación del paciente. La debilidad adquirida en la UCI es una complicación grave, y la terapia nutricional hiperproteica, combinada con la movilización precoz, es la mejor estrategia para combatirla. Además, es crucial priorizar la nutrición enteral sobre la parenteral siempre que el tracto gastrointestinal esté funcionante y monitorizar continuamente el estado metabólico (glucemia, triglicéridos, balance nitrogenado) para hacer los ajustes necesarios. El reto reside en la falta de disponibilidad de la calorimetría indirecta, lo que obliga a los clínicos a depender de fórmulas predictivas y el juicio clínico, haciendo que la transición entre la fase catabólica y la anabólica sea un arte que requiere una reevaluación diaria y una estrecha colaboración entre intensivistas y nutricionistas.

Bibliografía Citada
Mesejo, A. et al. (2011). Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico: Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutrición Hospitalaria, 26(Supl. 2), 25–38.

Reig-García, C. R. et al. (2019). Recomendaciones para el tratamiento nutrometabólico especializado del paciente crítico: paciente crítico crónico. Medicina Intensiva, 43(8), 478-486.

La adaptación metabólica en el paciente crítico se caracteriza por fases definidas que modifican de manera significativa las necesidades nutricionales, en especial el aporte energético y proteico, para optimizar la recuperación y minimizar complicaciones metabólicas.

En la fase inicial o aguda temprana (primeras 24-72 horas), el organismo activa respuestas de estrés con liberación intensa de hormonas contrarreguladoras (cortisol, catecolaminas) provocando un estado catabólico con elevación de glucosa, insulina resistente, y una intensa movilización proteica desde el músculo hacia el hígado para generar glucosa y mediadores inflamatorios. En esta etapa, la recomendación es administrar un aporte energético modesto (15–20 kcal/kg/día) para no sobrecargar un metabolismo con baja tolerancia a la glucosa, mientras que la proteína debe ser moderadamente alta (1.2–1.5 g/kg/día) para contrarrestar el catabolismo proteico y preservar musculatura sin generar un exceso de productos nitrogenados que pueda ser mal tolerado. Además, se recomienda priorizar la nutrición enteral temprana dentro de las primeras 24–48 horas, ya que favorece la integridad de la barrera intestinal, reduce infecciones y modula positivamente la respuesta inflamatoria.

Tras esta fase, la etapa hipercatabólica tardía se caracteriza por inflamación persistente, estrés oxidativo y mantenimiento del balance nitrogenado negativo debido a la degradación proteica para abastecer sustratos metabólicos. La utilización proteica aumenta significativamente en esta fase, por lo que el aporte proteico se incrementa a 1.5–2.5 g/kg/día, e incluso hasta 3 g/kg/día en casos severos como sepsis grave, trauma mayor o quemaduras extensas. El aporte energético total se eleva a 20–25 kcal/kg/día, procurando evitar la sobrealimentación y manteniendo control metabólico, especialmente glucémico. En este periodo, la individualización mediante calorimetría indirecta, cuando está disponible, permite optimizar la administración energética y reducir complicaciones como hiperglucemia, hígado graso o aumento de CO₂ en pacientes ventilados.

Finalmente, la fase de recuperación o anabólica se caracteriza por la reducción de la inflamación sistémica y el predominio del balance nitrogenado positivo, con aumento de la síntesis proteica hepática y muscular. En esta etapa, el aporte energético aumenta para cubrir el gasto total estimado (25–30 kcal/kg/día), y la proteína se ajusta entre 1.3 y 2.0 g/kg/día según la tolerancia y respuesta clínica, promoviendo así la regeneración tisular, recuperación funcional y la restauración del tejido muscular perdido durante las fases previas. Durante esta fase, el paciente suele retomar movilidad progresiva, aumentando su gasto energético total, por lo que la nutrición debe acompañar el proceso de rehabilitación, asegurando micronutrientes suficientes y vigilando signos de recuperación muscular. Es fundamental monitorizar de manera regular los indicadores metabólicos, parámetros de tolerancia nutricional y evolución funcional para ajustar el plan y evitar complicaciones como el síndrome de realimentación o la sobrecarga calórica.

Bibliografía

McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159–211.

Briassoulis G, Ilia S, Briassouli E. Personalized nutrition in the pediatric ICU: Steering the shift from acute stress to metabolic recovery and rehabilitation. Clin Nutr. 2024;43(1):1–12.