En la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), a menudo caemos en la trampa de pensar que "más es mejor", especialmente cuando vemos a un niño perdiendo peso o masa muscular frente a nuestros ojos. Sin embargo, la nutrición en el paciente crítico es un equilibrio frágil; es casi como prescribir un fármaco de estrecho margen terapéutico.
1. La Fase Metabólica
No podemos alimentar a un niño de la misma forma el día 1 de un shock séptico que el día 10 de recuperación. El metabolismo del paciente crítico se divide en fases, y entenderlas es vital:
- Fase Ebb (Aguda temprana): El cuerpo está en "modo supervivencia". Hay una liberación masiva de hormonas de estrés (catecolaminas, cortisol) que bloquean la acción de la insulina. Intentar dar el 100% de las calorías aquí es contraproducente porque el cuerpo no está "abierto" a recibirlas; simplemente las almacenará o las convertirá en subproductos tóxicos.
- Fase Flow (Aguda tardía/Crónica): Aquí el metabolismo se estabiliza y el objetivo es el anabolismo.
El riesgo: Si forzamos calorías en la fase inicial, solo aumentamos la producción de CO2 y el esfuerzo metabólico de órganos que ya están sufriendo.
2. Proteína vs. Calorías: No es cuestión de cantidad, sino de calidad
El error común es intentar frenar el catabolismo (la degradación de músculo) dando un exceso de carbohidratos o grasas. Lo que terminamos haciendo es causar esteatosis hepática (hígado graso) sin proteger el músculo. La evidencia actual sugiere que debemos priorizar un aporte proteico alto incluso si mantenemos las calorías totales en un rango moderado o incluso hipocalórico inicial.
3. Riesgos Metabólicos de la Prescripción Inadecuada
Sobrealimentar no es un error "pasivo"; genera consecuencias fisiológicas directas:
- Disfunción Respiratoria: El exceso de carbohidratos aumenta el cociente respiratorio (RQ), lo que eleva la producción de dióxido de carbono (VCO2). Esto dificulta el "weaning" o retiro del ventilador mecánico.
- Hiperglucemia e Infecciones: El exceso de glucosa satura los transportadores y favorece un estado proinflamatorio, aumentando el riesgo de infecciones nosocomiales.
- Síndrome de Realimentación: Un riesgo latente si pasamos de un ayuno o estrés prolongado a un aporte agresivo, provocando caídas drásticas de fósforo, magnesio y potasio que pueden causar arritmias o debilidad muscular extrema.
Caso Clínico Hipotético: El caso de "Mateo"
Paciente: Mateo, 4 años, ingresa por neumonía grave y sepsis. Está bajo sedación profunda y ventilación mecánica.
El error: En el tercer día, preocupados por su estado catabólico, el equipo decide iniciar nutrición parenteral total al 120% de sus requerimientos teóricos para "recuperarlo rápido".
La consecuencia: A las 48 horas, Mateo empieza a retener CO2 a pesar de optimizar el ventilador. Sus pruebas de función hepática se elevan (transaminasas y bilirrubinas) y presenta hiperglucemias difíciles de controlar con insulina.
La reflexión: El equipo estaba alimentando la "inflamación", no al niño. Al reducir el aporte calórico al 70% de su gasto energético basal y concentrar el aporte en proteínas de alta calidad, Mateo estabilizó su glucemia y permitió que el ventilador hiciera su trabajo de forma más eficiente.
Conclusión
La nutrición en el niño crítico debe ser dinámica, prudente y personalizada. Sobrealimentar es añadir "leña al fuego" de la respuesta inflamatoria sistémica. Nuestro objetivo no debe ser que el niño no pierda ni un gramo, sino que su metabolismo sobreviva a la agresión con el menor daño colateral posible.
Bibliografía
1. Mehta, N. M., et al. (2017). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Pediatric Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition (JPEN).
2. Tume, L. N., et al. (2020). ESPEN practical guideline: Home enteral nutrition. Clinical Nutrition. (Y las actualizaciones específicas de ESPEN/ESPGHAN/ESPR sobre nutrición parenteral pediátrica).
3. Fivez, T., et al. (2016). Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Children (PEPaNIC trial). New England Journal of Medicine.
4. Bechard, L. J., et al. (2016). Protein Intake of Critically Ill Children: A Dietary Intake Study. JPEN.