PREGUNTA 2

PREGUNTA 2

de ALBITA MARISOL SISA PAUCAR -
Número de respuestas: 1

Desde mi experiencia profesional en el ámbito de la salud pública, he identificado varias debilidades en la aplicación práctica del enfoque basado en riesgos dentro de mi organización. Una de las principales brechas es que este enfoque suele abordarse más desde el cumplimiento normativo que desde una verdadera integración en la gestión diaria de los procesos asistenciales. En la práctica, la identificación de riesgos no siempre se traduce en acciones preventivas sostenidas ni en decisiones oportunas orientadas a la seguridad del paciente.


Otra debilidad relevante es la limitada cultura de reporte y análisis de eventos adversos y casi eventos. Aunque existen herramientas formales para la notificación, persiste una percepción punitiva que dificulta que el personal reporte de manera abierta los riesgos detectados, lo que impide identificar fallas latentes y aprender de los errores. Esta situación afecta directamente la efectividad del enfoque preventivo y refuerza una gestión más reactiva que proactiva.


Finalmente, he observado brechas en el seguimiento y evaluación de las acciones de mejora implementadas. Con frecuencia, las medidas correctivas no cuentan con indicadores claros de resultado, lo que dificulta valorar su impacto real en la reducción del riesgo y en la mejora de la calidad de la atención. Considero que fortalecer el liderazgo, promover una cultura de seguridad y consolidar el uso sistemático de herramientas de gestión de riesgos son aspectos clave para avanzar hacia una aplicación más efectiva y sostenible de este enfoque.


Referencias


  • Institute for Healthcare Improvement. (2017). Patient safety essentials toolkit. IHI.
  • Reason, J. (2000). Human error: Models and management. BMJ, 320(7237), 768–770. https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768
  • World Health Organization. (2009). WHO patient safety curriculum guide for medical schools. WHO.

En respuesta a ALBITA MARISOL SISA PAUCAR

Re: PREGUNTA 2

de PAMELA DAYANA ÑACATO CATUCUAGO -
De acuerdo con lo que menciona Sisa, A (2026), en muchas instituciones de salud el enfoque basado en riesgos se aplica principalmente desde el cumplimiento normativo y no como una herramienta integrada a la gestión diaria de los procesos asistenciales. Esta situación limite su carácter preventivo y favorece una gestión reactiva, en la que la identificación de riesgos no siempre se traduce en acciones sostenidas orientadas a la seguridad del paciente y a la mejora continua de la calidad (ISO, 2015).
Además, la persistencia de una cultura punitiva en el reporte de eventos adversos y casi eventos constituye una barrera significativa para el aprendizaje organizacional. Cuando el personal percibe el reporte como una fuente de sanción y no como una oportunidad de mejora, se dificulta la identificación de fallas latentes y se pierde información clave para la gestión del riesgo. Tal como señala Reason (2000), los errores deben analizarse desde un enfoque sistémico que permita comprender sus causas profundas y prevenir su recurrencia.
En concreto, la ausencia de un seguimiento sistemático de las acciones de mejora mediante indicadores claros limita la evaluación de su impacto real. Fortalecer el liderazgo y consolidar una cultura de seguridad del paciente, apoyada en el uso sistemático de herramientas de gestión de riesgos, resulta fundamental para avanzar hacia una aplicación más efectiva y sostenible del enfoque basado en riesgos, alineada con los principios de mejora continua promovidos por la Organización Mundial de la Salud (WHO, 2009).

Bibliografía
• International Organization for Standardization. (2015). ISO 9001:2015 Sistemas de gestión de la calidad — Requisitos. ISO.
• Reason, J. (2000). Human error: Models and management. BMJ, 320(7237), 768–770. https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768
• World Health Organization. (2009). WHO patient safety curriculum guide for medical schools. WHO.