De acuerdo con lo que menciona Sisa, A (2026), en muchas instituciones de salud el enfoque basado en riesgos se aplica principalmente desde el cumplimiento normativo y no como una herramienta integrada a la gestión diaria de los procesos asistenciales. Esta situación limite su carácter preventivo y favorece una gestión reactiva, en la que la identificación de riesgos no siempre se traduce en acciones sostenidas orientadas a la seguridad del paciente y a la mejora continua de la calidad (ISO, 2015).
Además, la persistencia de una cultura punitiva en el reporte de eventos adversos y casi eventos constituye una barrera significativa para el aprendizaje organizacional. Cuando el personal percibe el reporte como una fuente de sanción y no como una oportunidad de mejora, se dificulta la identificación de fallas latentes y se pierde información clave para la gestión del riesgo. Tal como señala Reason (2000), los errores deben analizarse desde un enfoque sistémico que permita comprender sus causas profundas y prevenir su recurrencia.
En concreto, la ausencia de un seguimiento sistemático de las acciones de mejora mediante indicadores claros limita la evaluación de su impacto real. Fortalecer el liderazgo y consolidar una cultura de seguridad del paciente, apoyada en el uso sistemático de herramientas de gestión de riesgos, resulta fundamental para avanzar hacia una aplicación más efectiva y sostenible del enfoque basado en riesgos, alineada con los principios de mejora continua promovidos por la Organización Mundial de la Salud (WHO, 2009).
Bibliografía
• International Organization for Standardization. (2015). ISO 9001:2015 Sistemas de gestión de la calidad — Requisitos. ISO.
• Reason, J. (2000). Human error: Models and management. BMJ, 320(7237), 768–770. https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768
• World Health Organization. (2009). WHO patient safety curriculum guide for medical schools. WHO.
Además, la persistencia de una cultura punitiva en el reporte de eventos adversos y casi eventos constituye una barrera significativa para el aprendizaje organizacional. Cuando el personal percibe el reporte como una fuente de sanción y no como una oportunidad de mejora, se dificulta la identificación de fallas latentes y se pierde información clave para la gestión del riesgo. Tal como señala Reason (2000), los errores deben analizarse desde un enfoque sistémico que permita comprender sus causas profundas y prevenir su recurrencia.
En concreto, la ausencia de un seguimiento sistemático de las acciones de mejora mediante indicadores claros limita la evaluación de su impacto real. Fortalecer el liderazgo y consolidar una cultura de seguridad del paciente, apoyada en el uso sistemático de herramientas de gestión de riesgos, resulta fundamental para avanzar hacia una aplicación más efectiva y sostenible del enfoque basado en riesgos, alineada con los principios de mejora continua promovidos por la Organización Mundial de la Salud (WHO, 2009).
Bibliografía
• International Organization for Standardization. (2015). ISO 9001:2015 Sistemas de gestión de la calidad — Requisitos. ISO.
• Reason, J. (2000). Human error: Models and management. BMJ, 320(7237), 768–770. https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768
• World Health Organization. (2009). WHO patient safety curriculum guide for medical schools. WHO.