Parte 1 - Análisis individual
En el caso clínico se identifican síntomas ansiosos en las tres dimensiones. A nivel cognitivo, destaca la preocupación persistente e incontrolable sobre salud, trabajo y futuro, con anticipación negativa y dificultades de concentración. En la dimensión conductual, se observa irritabilidad y, especialmente, evitación: permanece en casa, reduce actividades y utiliza el sueño excesivo o la televisión como estrategias de escape para “no pensar”. En lo fisiológico, aparecen fatiga, tensión y problemas atencionales. Si bien la ansiedad es esperable tras un diagnóstico oncológico, se vuelve clínicamente relevante cuando se cronifica, generaliza y deteriora el funcionamiento, tal como señalan las guías de la ESMO Guidelines Committee (Grassi et al., 2023).
En cuanto a depresión, se observan síntomas afectivos (ánimo bajo, sentimientos de inutilidad), cognitivos (dificultad para concentrarse, visión pesimista del futuro), conductuales (inactividad y abandono de actividades laborales y gratificantes) y somáticos (baja energía, hipersomnia, disminución del apetito). En oncología, algunos síntomas vegetativos pueden solaparse con la enfermedad o su tratamiento; por ello, el foco diagnóstico debe centrarse en el impacto funcional y en los síntomas afectivo-cognitivos predominantes.
No parece tratarse solo de depresión mayor. La presencia de preocupación excesiva y sostenida sugiere comorbilidad ansiosa, fenómeno frecuente en pacientes con cáncer. Por tanto, el cuadro se conceptualiza mejor como depresión con ansiedad comórbida, en línea con un enfoque dimensional.
Respecto a la desmoralización, podría considerarse como hipótesis complementaria. Según los criterios desarrollados por David W. Kissane, este síndrome implica desesperanza, sensación de incompetencia y pérdida de sentido ante una amenaza vital. En el caso, el quiebre biográfico asociado al cáncer podría favorecer estos elementos; sin embargo, dado que predominan síntomas depresivos y ansiosos estructurados, la desmoralización debería explorarse específicamente (indagando sentido, propósito y desesperanza existencial) antes de formularla como diagnóstico principal.
La evitación conductual cumple un rol central en el mantenimiento del cuadro. A corto plazo reduce la angustia, pero a mediano plazo disminuye el contacto con reforzadores, incrementa la inactividad y consolida sentimientos de inutilidad y pérdida de autoeficacia. Se configura así un círculo evitación–alivio momentáneo–mantenimiento sintomático.
Por ello, la activación conductual resulta pertinente. La evidencia de Neil S. Jacobson demuestra que intervenir directamente sobre la inactividad y el retiro social puede ser tan eficaz como tratamientos cognitivos más complejos. En las primeras sesiones priorizaría: (1) psicoeducación sobre el ciclo evitativo; (2) monitoreo actividad–ánimo; (3) programación gradual de actividades valiosas y adaptadas a su condición médica; (4) reducción progresiva de conductas de escape; y (5) fortalecimiento de la adherencia al tratamiento oncológico y del apoyo social.
Parte 2 - Interacción
Coincido contigo en que la evitación conductual es un mecanismo central en el mantenimiento del cuadro, especialmente el uso de la televisión y el sueño excesivo como estrategias de escape que, si bien alivian a corto plazo, perpetúan la inactividad y la baja de ánimo.
Sin embargo, difiero parcialmente en la interpretación sobre la desmoralización. Considero que, más allá de evaluarla como posibilidad secundaria, en un contexto oncológico debería explorarse activamente desde el inicio, dado que la pérdida de sentido y la desesperanza existencial pueden coexistir con depresión mayor y requerir intervenciones específicas centradas en meaning-making.
Como intervención complementaria, propondría integrar desde las primeras sesiones un breve módulo de psicoeducación sobre ansiedad adaptativa vs. patológica en cáncer, junto con técnicas para discriminar preocupaciones productivas de rumiaciones paralizantes. Asimismo, incluiría estrategias de fortalecimiento de autoeficacia y adherencia médica, ya que mejorar la percepción de control puede impactar tanto en la ansiedad como en la desesperanza.
Referencias:
Dimidjian, S., Hollon, S. D., Dobson, K. S., Schmaling, K. B., Kohlenberg, R. J., Addis, M. E., Gallop, R., McGlinchey, J. B., Markley, D. K., Gollan, J. K., Atkins, D. C., Dunner, D. L., & Jacobson, N. S. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(4), 658–670. https://doi.org/10.1037/0022-006X.74.4.658
Grassi, L., Caruso, R., Riba, M. B., Lloyd-Williams, M., Kissane, D., Rodin, G., McFarland, D., Campos-Ródenas, R., Zachariae, R., Santini, D., Ripamonti, C. I., & ESMO Guidelines Committee. (2023). Anxiety and depression in adult cancer patients: ESMO Clinical Practice Guideline. ESMO Open, 8(2), 101155. https://doi.org/10.1016/j.esmoop.2023.101155
Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J. K., Gortner, E., & Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(2), 295–304. https://doi.org/10.1037/0022-006X.74.2.295
Kissane, D. W., Wein, S., Love, A., Lee, X. Q., Kee, P. L., & Clarke, D. M. (2004). The Demoralization Scale: A report of its development and preliminary validation. Palliative & Supportive Care, 2(4), 325–332. https://doi.org/10.1017/S1478951504040453
Robinson, S., Kissane, D. W., Brooker, J., & Burney, S. (2015). A systematic review of the demoralization syndrome in individuals with progressive disease and cancer: A decade of research. Journal of Pain and Symptom Management, 49(3), 595–610. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2014.07.008