PREGUNTA 4

PREGUNTA 4

de ALBITA MARISOL SISA PAUCAR -
Número de respuestas: 4

El uso seguro de medicamentos constituye uno de los pilares fundamentales de la seguridad del paciente, debido a que los errores de medicación representan una causa frecuente de eventos adversos prevenibles en los sistemas de salud. Desde la experiencia en gestión sanitaria, considero que el fortalecimiento de buenas prácticas debe abordarse de manera sistémica y no únicamente individual.


Una primera buena práctica es la estandarización de procesos, incluyendo protocolos claros para prescripción, dispensación y administración de medicamentos. La implementación de la prescripción electrónica reduce errores asociados a ilegibilidad o interpretación incorrecta de órdenes médicas.

En segundo lugar, es clave promover la doble verificación en medicamentos de alto riesgo, así como la correcta identificación del paciente mediante al menos dos identificadores, en concordancia con las metas internacionales de seguridad del paciente promovidas por World Health Organization. Estas acciones disminuyen significativamente la probabilidad de errores en la administración.


Otra práctica fundamental es la capacitación continua del personal de salud, enfocada en farmacovigilancia, conciliación de medicamentos y cultura de seguridad. Según James Reason, los errores no deben analizarse únicamente desde la culpa individual, sino desde las fallas latentes del sistema; por ello, es indispensable fortalecer barreras organizacionales que prevengan la ocurrencia de eventos adversos.


Asimismo, fomentar una cultura de notificación sin represalias permite identificar casi eventos (near miss) y oportunidades de mejora, lo que contribuye a la gestión proactiva del riesgo.


En conclusión, mejorar el cumplimiento del objetivo sobre uso seguro de medicamentos requiere integrar estandarización de procesos, tecnología, capacitación continua y cultura organizacional de seguridad, garantizando así una atención centrada en el paciente y basada en la prevención del daño.


Referencias:


World Health Organization. (2017). Medication without harm: WHO global patient safety challenge. World Health Organization.


World Health Organization. (2021). Global patient safety action plan 2021–2030: Towards eliminating avoidable harm in health care. World Health Organization.


Reason, J. (2000). Human error: Models and management. BMJ, 320(7237), 768–770. https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768

Institute of Medicine. (2007). Preventing medication errors. National Academies Press.




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Re: PREGUNTA 4

de MELANNY DAMARIS BENAVIDES CAICEDO -
De acuerdo con el texto que nos comparte mi compañera Sisa (2026), considero que la mejora en el uso seguro de los medicamentos debería enfocarse en los sistemas en su totalidad, no solo en la persona. Diferentes investigaciones en la actualidad han ido demostrando que los métodos como la evaluación de medicamentos, la intervención activa de farmacéuticos clínicos y la implementación de sistemas de prescripción digital contribuyen a disminuir las inconsistencias y los efectos adversos, sobre todo en momentos de transición del cuidado (Mekonnen et al. ,2016; Bates et al. ,1998). Esta estrategia qyuda a minimizar errores que se podrían haber evitado y favorecer la continuidad del tratamiento desde una perspectiva organizacional.
De igual manera es importante impulsar un entorno que priorice la seguridad, donde las sanciones se impongan sin miedo a represalias, con el fin de aprender de los errores y casi accidentes. La evaluación sistemática de los fracasos sugerida por Reason (2000) resalta la importancia de fortalecer las barreras en la organización en lugar de centrarse únicamente en identificar a culpables individuales. Estas acciones fomentan una atención más segura y sustentada en evidencia que busca prevenir daños.

Referencias Bibliográficas:
Bates, D. W., Leape, L. L., Cullen, D. J., et al. (1998). Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors. JAMA, 280(15), 1311–1316. Recuoerado de https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/188055
Mekonnen, A. B., McLachlan, A. J., & Brien, J. A. (2016). Effectiveness of pharmacist-led medication reconciliation programmes on clinical outcomes at hospital transitions: A systematic review and meta-analysis. BMJ Open, 6(2), e010003. Recuperado de https://bmjopen.bmj.com/content/6/2/e010003
Reason, J. (2000). Human error: Models and management. BMJ, 320(7237), 768–770. Recuperado de https://www.bmj.com/content/320/7237/768
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Re: PREGUNTA 4

de JENNIFER DAYANA CUASQUEN TUPUE -
Concuerdo con lo mencionado por la compañera Sisa A. (2026), según la Organización Mundial de la Salud al menos 30 pacientes reciben un daño a raíz de los medicamentos que consumen, donde una cuarta parte de estos pueden ser grave o potencialmente mortales y la mitad de los eventos adversos reportados en el marco de la salud se relacionan con medicamentos.
Para mitigar estos sucesos es importante hablar de estandarización de procesos, así como el establecimiento de protocolos , escalas de dosificación sobre todo para el uso y manejo de medicamentos de alto riesgo, donde deben existir normas de prescripción correcta, de identificación de alergias y recomendaciones específicas como la eliminación de abreviaturas peligrosas. También se vuelve importante emplear sistemas de alerta, listas de doble chequeo durante la preparación y la administración de fármacos.

Referencias

MINSALUD. (s.f.). Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos. https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/seguridad-en-la-utilizacion-de-medicamentos.pdf

Organización Mundial de la Salud. (2023). Seguridad del paciente. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety

 


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Re: PREGUNTA 4

de JESSICA CRISTINA LUDEñA CHAMBA -
Estimada Albita, concuerdo totalmente con tu enfoque sistémico sobre la gestión de medicamentos.
Para complementar tu excelente análisis, la evidencia reciente destaca que la adopción de tecnología, como la prescripción electrónica, debe llevarse a cabo de manera estratégica para evitar nuevos riesgos relacionados con factores humanos, como la "fatiga de alertas" en el personal clínico (Zheng et al., 2021).

Además, la Joint Commission International (JCI, 2024) en su octava edición subraya que la doble verificación de medicamentos de alto riesgo requiere un proceso cognitivo realmente independiente, no solo un trámite automático. Como señala el Institute for Safe Medication Practices (ISMP, 2023), la efectividad de estas barreras organizacionales depende de avanzar hacia una "cultura justa". En este contexto, el análisis de los casi eventos (near misses) impulsa el rediseño de los sistemas integrados, dejando atrás el enfoque punitivo y asegurando una atención de alta fiabilidad.

Referencias:
• Institute for Safe Medication Practices. (2023). Targeted Medication Safety Best Practices for Hospitals. ISMP.
• Joint Commission International. (2024). Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals (8th ed.). Joint Commission Resources.
• Zheng, K., Abraham, J., Novak, L. L., Reynolds, T. L., & Gettingko, K. A. (2021). Unintended adverse consequences of health IT: a continuing challenge. Journal of the American Medical Informatics Association, 28(1), 198–201. https://doi.org/10.1093/jamia/ocaa231
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Re: PREGUNTA 4

de GABRIELA DE LOS ÁNGELES MOROCHO PARRA -
Hola Albita me gustaria aportar a tu comentario que el uso seguro de los medicamentos constituye un componente esencial de la seguridad del paciente y de la gestión de calidad en los servicios de salud. Diversos organismos internacionales señalan que los errores de medicación pueden ocurrir en cualquier etapa del proceso terapéutico prescripción, dispensación o administración y representan una de las principales causas de daño prevenible en la atención sanitaria. De hecho, se estima que aproximadamente la mitad de los daños evitables en la atención médica están relacionados con medicamentos (Organización Mundial de la Salud, 2023)

Organización Mundial de la Salud. (2017). Medication without harm: WHO global patient safety challenge on medication safety. World Health Organization. https://iris.who.int/handle/10665/255263