¿Cuál es el aporte energético y proteico para un paciente critico de acuerdo a las diversas etapas del adaptación metabólica ?

¿Cuál es el aporte energético y proteico para un paciente critico de acuerdo a las diversas etapas del adaptación metabólica ?

de TANNYA ROSALIA ESQUIVEL VALENCIA -
Número de respuestas: 2

La estimación de los requerimientos energéticos y proteicos en el paciente crítico debe basarse en la fisiología de las fases metabólicas: ebb, flow y anabólica, ya que cada etapa expresa necesidades muy distintas. Durante la fase ebb , las primeras 12 a 24 horas posteriores a la agresión ,  predomina la hipoperfusión y la reducción del gasto energético. Por esta razón, las guías ESPEN (2023) recomiendan evitar la sobrealimentación y no exceder el 50 % de los requerimientos estimados en esta etapa, priorizando la estabilización hemodinámica (Singer et al., 2023). La nutrición temprana debe ser prudente, sin intentar cubrir requerimientos completos, porque el organismo tiene capacidad limitada para oxidar sustratos en esta fase.

Posteriormente, en la fase flow, el metabolismo se vuelve hipercatabólico, con incremento de proteólisis, gasto energético y resistencia a la insulina. En esta etapa, las recomendaciones actuales establecen avanzar progresivamente hacia 20–25 kcal/kg/día durante los primeros días, pudiendo llegar a un 70–100 % de los requerimientos totales hacia el día 4–7, dependiendo de la evolución clínica. Para la proteína, la literatura reciente sugiere entre 1.2 y 2.0 g/kg/día, debido a la elevada pérdida nitrogenada, siendo 1.3 g/kg/día un valor ampliamente aceptado como meta inicial (Wischmeyer et al., 2023).

Finalmente, en la fase de recuperación o anabólica, el objetivo nutricional cambia hacia promover la restauración de masa magra y la rehabilitación funcional. Por ello, en esta etapa es apropiado alcanzar la meta energética completa, guiada idealmente por calorimetría indirecta cuando esté disponible.

 

Referencias

 

Singer P, Reintam-Blaser A, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023;42(7):1671–1689.

 

Wischmeyer PE, McClave SA, Hoffer LJ, et al. Personalized nutrition therapy in critical care: Expert recommendations. Crit Care. 2023;27:256.


En respuesta a TANNYA ROSALIA ESQUIVEL VALENCIA

Re: ¿Cuál es el aporte energético y proteico para un paciente critico de acuerdo a las diversas etapas del adaptación metabólica ?

de ANDRéS FABIAN VALENCIA VELASCO -
Compañera, los valores propuestos para la fase ebb (≤50% de requerimientos, equivalente a valores bajos como 20–25 kcal/kg/día implícitos) y flow (20–25 kcal/kg/día inicial, progresando a 70–100%) se alinean con guías para adultos (ESPEN 2023; Wischmeyer et al., 2023), pero subestiman los requerimientos en pacientes pediátricos críticos, donde el metabolismo basal es mayor y el catabolismo proteico más intenso.
En pediatría, datos de calorimetría indirecta (CI) en UCIP muestran REE de 35–55 kcal/kg/día en fase ebb (0–48 h), no <20–25 kcal/kg/día, salvo shock refractario (Mehta et al., 2017). Para flow (días 3–14), se recomiendan 55–90 kcal/kg/día según edad (80–100% REE medido), y proteínas 1.5–2.5 g/kg/día (hasta 3.0 en <2 años o quemados), iniciando ≥1.5 g/kg/día tempranamente para contrarrestar pérdidas nitrogenadas (ASPEN/SCCM 2017; Joosten et al., 2024). En recuperación, 75–120 kcal/kg/día (100–120% basal) con 1.5–2.5 g/kg/día de proteína para ganancia de masa magra.
La CI es obligatoria en UCIP para guiar aportes; ecuaciones predictivas (Schofield) subestiman en 20–30% durante flow (Jotterand Chaparro et al., 2017). Hiponutrición extrema (<30 kcal/kg/día) aumenta mortalidad en niños, a diferencia de adultos.

Referencias
Joosten, K., Embleton, N., Yan, W., & Senterre, T. (2018). ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Energy. Clinical Nutrition, 37(6 Pt B), 2309–2314. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.944
Jotterand Chaparro, C., Taffé, P., Moullet, C., Laure Depeyre, J., Longchamp, D., Perez, M. H., & Cotting, J. (2017). Performance of predictive equations specifically developed to estimate resting energy expenditure in ventilated critically ill children. The Journal of Pediatrics, 184, 220–226.e5. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2017.01.048
Mehta, N. M., Skillman, H. E., Irving, S. Y., Coss-Bu, J. A., Vermilyea, S., Farrington, E. A., McKeever, L., Hall, A. M., Goday, P. S., & Braunschweig, C. (2017). Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the pediatric critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 41(5), 706–742. https://doi.org/10.1177/0148607117711387
Singer, P., Blaser, A. R., Berger, M. M., Calder, P. C., Casaer, M. P., Hiesmayr, M., Mayer, K., Montejo, J. C., Pichard, C., Preiser, J. C., van Zanten, A. R. H., Bischoff, S. C., & ESPEN. (2023). ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition, 42(9), 1671–1689. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2023.07.011
Wischmeyer, P. E., Bear, D. E., Berger, M. M., De Waele, E., Gunst, J., McClave, S. A., Prado, C. M., Puthucheary, Z., Ridley, E. J., Van den Berghe, G., & van Zanten, A. R. H. (2023). Personalized nutrition therapy in critical care: 10 expert recommendations. Critical Care, 27(1), Article 261. https://doi.org/10.1186/s13054-023-04539-x
En respuesta a TANNYA ROSALIA ESQUIVEL VALENCIA

Re: ¿Cuál es el aporte energético y proteico para un paciente critico de acuerdo a las diversas etapas del adaptación metabólica ?

de MARIA CRISTINA SILVA ARREGUI -
Excelente aporte. Coincido en que la estimación de los requerimientos nutricionales debe ajustarse a las fases metabólicas del paciente crítico. En la fase ebb, la nutrición debe ser prudente, evitando la sobrealimentación y priorizando la estabilidad hemodinámica más que el cumplimiento de metas completas (Singer et al., 2023).

Durante la fase flow, el avance progresivo de la terapia nutricional debe enfatizar el adecuado aporte proteico, ya que este se asocia con menor pérdida de masa magra y mejores desenlaces clínicos, incluso más que el aumento calórico aislado (Wischmeyer et al., 2023).

Finalmente, en la fase anabólica, la nutrición cumple un rol rehabilitador, orientado a la recuperación funcional y, en pediatría, al crecimiento y desarrollo (Mehta et al., 2017).

Referencias (APA)

Mehta, N. M., Skillman, H. E., Irving, S. Y., et al. (2017). Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the pediatric critically ill patient. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 41(5), 706–742. https://doi.org/10.1177/0148607117711387

Singer, P., Blaser, A. R., Berger, M. M., et al. (2023). ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition, 42(1), 25–59. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2022.10.001

Wischmeyer, P. E., et al. (2023). Evolution of nutrition in critical care. Critical Care, 27(1), 1–12.