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Compañera, los valores de 15–20 kcal/kg/día en fase ebb y 25–30 kcal/kg/día en fase flow se sitúan por debajo de lo que muestran las guías pediátricas recientes y los datos de calorimetría indirecta en UCIP.
Con base en ASPEN/SCCM 2017, ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN 2018, Mehta et al. (JPEN 2017), recomendaciones SRLF/GFRUP 2025 y estudios de calorimetría (2017–2024), los rangos más realistas para niños críticos son:

Fase ebb (0–48 h): 35–55 kcal/kg/día y 1.2–1.5 g proteína/kg/día.
Fase flow (días 3–14): 55–90 kcal/kg/día según edad, con 1.5–2.5 g/kg/día de proteína (hasta 3.0 g/kg/día en menores de 2 años o quemados).
Fase de recuperación: 75–120 kcal/kg/día según edad y estado nutricional, con 1.5–2.5 g/kg/día de proteína.

En la práctica, en la mayoría de pacientes pediátricos críticos no se recomienda aportar menos de 30–35 kcal/kg/día en la fase aguda, salvo en casos de shock muy inestable o cuando la calorimetría indirecta demuestra un gasto energético de reposo menor. Estrategias de hiponutrición permisiva con 15–20 kcal/kg/día se han descrito en adultos, pero no forman parte del manejo estándar en niños.

Referencias

Bronský, J., Campoy, C., Braegger, C., Bronský, J., Briend, A., Cai, W., Campoy, C., Carnovale, R., Denger, Q., Deshmukh, D., Dullaart, R. P. F., Egger, L., Ezaki, J., Faller, J. P., Fusch, C., Göbel, J., Goulet, O., Guesdon, M., Hartmann, B., ... van Goudoever, J. B. (2018). ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Vitamins. Clinical Nutrition, 37(6 Pt B), 2369–2386. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.951
Joosten, K., Embleton, N., Yan, W., & Senterre, T. (2018). ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Energy. Clinical Nutrition, 37(6 Pt B), 2309–2314. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.06.944
Mehta, N. M., Skillman, H. E., Irving, S. Y., Coss-Bu, J. A., Vermilyea, S., Farrington, E. A., McKeever, L., Hall, A. M., Goday, P. S., & Braunschweig, C. (2017). Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the pediatric critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 41(5), 706–742. https://doi.org/10.1177/0148607117711387
Reignier, J., Gaillard-Le Roux, B., Dequin, P.-F., Bertoni Maluf, V. A., Bohe, J., Casaer, M. P., Delbove, A., Dupuis, C., Fontaine, E., Gamon, P., Grange, C., Heming, N., Jezequel, M., Jirka, A., Jotterand Chaparro, C., Landais, M., Letouze, N., Morice, C., Pantet, O., ... Valla, F. V. (2025). Expert consensus-based clinical practice guidelines for nutritional support in the intensive care unit: The French Intensive Care Society (SRLF) and the French-Speaking Group of Pediatric Emergency Physicians and Intensivists (GFRUP). Annals of Intensive Care, 15(1), Article 99. https://doi.org/10.1186/s13613-025-01396-1
Wang, Y., Li, Y., Li, J., Zhang, X., Li, Y., Wang, J., Zhang, Y., & Wang, H. (2024). Effects of energy delivery guided by indirect calorimetry in critically ill patients: A systematic review and meta-analysis. Nutrients, 16(10), 1452. https://doi.org/10.3390/nu16101452

Paralelamente a la determianción de energía y proteínas según la fase de inflamación, es determinante elegir herramientas adecuadas para estimar estos requerimientos en el paciente pediatrico criticamente enfermo. La calorimetría indirecta continúa siendo el estandar de oro, especialemnte en situaciones de dificil manejo como ventilación mecánica, obesidad, edema severo, quemaduras, donde a pesar de el buen uso de fórmulas predictivas validadas puede aun en esos casos sobreestimar o subestimar el gasto energético. En caso de no tener calorimetría indirecta, se utilizaran las fórmulas de Shofield u Organización Mundial de la Salud (OMS), ajustados a la fase de la enfermedad, pues en la fase aguda se debe evitar la sobrealimentación iniciando con 60-70% de las necesidades energéticas para minimizar el riesgo de hiperglicemias y elevación de CO2 (Briassoulis, Ilia, & Briassouli, 2024) (Kratochvíl, y otros, 2022). Al llegar a las fases de flujo y recuperación debe de aumentarse progresivamente la energía hasta cubrir el 100% de requerimientos favoreciendo el anabolismo y recuperación de masa magra. La alimentación en el paciente criticamente enfermo es progresiva para evitar el sindrome de realimentación secundaria a sobrealimentación precoz con ajustes proteicos personalizados.
Referencias
Briassoulis, G., Ilia, S., & Briassouli, E. (2024). Personalized Nutrition in the Pediatric ICU: Steering the Shift from Acute Stress to Metabolic Recovery and Rehabilitation. Nutrients , 1-26. doi:10.3390/nu16203523
Kratochvíl, M., Klučka, J., Klabusayová, E., Musilová, T., Vafek, V., Skříšovská, T., . . . Štourač, P. (2022). Nutrition in Pediatric Intensive Care: A Narrative Review. Children, 1-12. doi:10.3390/children9071031

Estimada María Cristina

Durante la fase flow (días 2–7), el paciente pediátrico crítico entra en un estado hipercatabólico marcado por mayor gasto energético y degradación proteica. En este periodo, el soporte nutricional debe intensificarse, avanzando hacia un aporte energético de 25–30 kcal/kg/día y proteico de 1.5–2.5 g/kg/día, con ajustes según la gravedad clínica. El objetivo es limitar el catabolismo, estimular la síntesis proteica y sostener la función inmunológica. Esta transición desde la fase ebb implica pasar de una estrategia restrictiva a una más activa, siempre evitando la sobrealimentación. La individualización del tratamiento resulta esencial, ya que tanto el déficit como el exceso de nutrientes pueden comprometer la recuperación del niño críticamente enfermo.

Referencias
Blasco, J., Moreno, A. (2023). Nutrición en el paciente crítico. Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. 1, 579-594. https://staging.static.aeped.es/47_nutr_critico_f096bef6f4.pdf
Orellana, R., Coss-Bu, J. (2021). Metabolic alterations in the critically ill child: a narrative review. Pediatric Medicine. 4, 1-17. https://pm.amegroups.org/article/view/5943

Me parece muy acertado tu análisis sobre la importancia de adaptar el aporte energético según el estado clínico del paciente crítico pediátrico. Coincido plenamente en que no debemos asumir que el gasto energético está aumentado desde el inicio; de hecho, en la fase EBB la evidencia muestra que el metabolismo se encuentra disminuido y que cubrir el 100% del gasto energético puede generar efectos adversos, como hiperglucemia, aumento de CO₂ y sobrecarga metabólica. En esta línea, Mehta et al. (2017) recomiendan aportar solo 40–60% del gasto energético durante las primeras 24–48 horas, avanzando progresivamente conforme mejora la perfusión y la estabilidad hemodinámica.

Me parece muy relevante que menciones la importancia de individualizar, porque la literatura señala que en la fase FLOW, el niño críticamente enfermo puede llegar a duplicar su gasto energético, requiriendo finalmente 70–100% del REE, preferiblemente medido con calorimetría indirecta (Verbruggen et al., 2020). Tu aporte destaca muy bien esta variabilidad, y refuerza que no existe una recomendación “única” aplicable a todos los pacientes, sino que debemos basarnos en la fisiología y las fases de respuesta al estrés.


Bibliografia

Coss-Bu, J. A. (2021). Nutrition Support and Metabolism in the Pediatric Critically Ill Patient. Nestlé Nutrition Institute Workshop Series, 96, 135–145. https://doi.org/10.1159/000517420

Mehta, N. M., Skillman, H. E., Irving, S. Y., Coss-Bu, J. A., Vermilyea, S., Farrington, E. A., McKeever, L., O’Meara, A., Roberts, J., & DiMaria-Ghalili, R. A. (2017). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Pediatric Critically Ill Patient. JPEN, 41(5), 706–742. https://doi.org/10.1177/0148607117711387

Verbruggen, S. C. A. T., Joosten, K. F. M., & Castillo, L. (2020). Energy and protein metabolism in critically ill children. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care, 23(3), 230–238. https://doi.org/10.1097/MCO.0000000000000642