Foro 6

En complemento a lo descrito, considero que la tolerancia al soporte nutricional en el paciente crítico pediátrico no debe evaluarse como un evento puntual, sino como un proceso dinámico que evoluciona según la fase de la enfermedad crítica y la respuesta individual del paciente. En la práctica clínica, es frecuente que estos niños presenten fluctuaciones en su condición hemodinámica, inflamatoria y metabólica, lo que obliga a realizar reevaluaciones frecuentes y ajustes continuos del plan nutricional, evitando tanto la suspensión innecesaria de la nutrición enteral como una progresión excesivamente agresiva. Desde mi punto de vista, uno de los errores más comunes es interpretar de forma aislada parámetros como el residuo gástrico o episodios leves de diarrea, lo que puede llevar a retrasos injustificados en el aporte nutricional y, en consecuencia, a un mayor riesgo de desnutrición hospitalaria.

Asimismo, es importante reconocer que la nutrición enteral no solo cumple una función de aporte energético, sino que también contribuye al mantenimiento de la integridad de la mucosa intestinal, a la modulación de la respuesta inmune y a la prevención de la translocación bacteriana. Por ello, siempre que el paciente se encuentre mínimamente estable desde el punto de vista hemodinámico, debería priorizarse su continuidad, aun cuando se requieran ajustes en la velocidad de infusión, en la densidad calórica o en la vía de administración (gástrica versus pospilórica). En este contexto, la individualización del soporte nutricional resulta clave, considerando factores como la edad, el estado nutricional previo, la patología de base y la fase metabólica (ebb, flow o recuperación).

Finalmente, destaco la relevancia del trabajo interdisciplinario en la evaluación de la tolerancia nutricional, ya que la interacción entre el equipo médico, nutrición y enfermería permite una detección precoz de signos de intolerancia y una toma de decisiones más segura y oportuna. En conclusión, evaluar adecuadamente la tolerancia al soporte nutricional en la UCIP implica integrar criterios clínicos, gastrointestinales, metabólicos y hemodinámicos, con una mirada flexible y centrada en el paciente, lo que impacta directamente en su evolución clínica y pronóstico.

Bibliografía:
Fivez, T., Kerklaan, D., Mesotten, D., Verbruggen, S., Joosten, K., & Van den Berghe, G. (2016). Early versus late parenteral nutrition in critically ill children. The New England Journal of Medicine, 374(12), 1111–1122. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1514762

Mehta, N. M., Skillman, H. E., Irving, S. Y., Coss-Bu, J. A., Vermilyea, S., Farrington, E. A., McKeever, L., Hall, A. M., & Goday, P. S. (2017). Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the pediatric critically ill patient. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 41(5), 706–742. https://doi.org/10.1177/0148607117711387

Es fundamental destacar cómo la visión actual en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) ha migrado de una vigilancia punitiva del residuo gástrico hacia una evaluación fisiológica global. El intestino en el paciente crítico no es solo un tubo de absorción, sino un órgano inmunológico y metabólico que depende directamente de la perfusión sistémica.
Para enriquecer el debate en el foro, me gustaría proponer tres puntos adicionales que suelen generar dudas en la práctica clínica:
1. El desafío de la Estabilidad Hemodinámica
Como bien mencionas, la estabilidad es clave. Sin embargo, surge la duda: ¿podemos nutrir con vasopresores? Las guías actuales sugieren que una dosis baja y estable de inotrópicos no es una contraindicación absoluta. El inicio de una nutrición enteral trófica (10-20 ml/kg/día) puede incluso ayudar a mantener la integridad de la barrera mucosa, siempre que no haya signos de hipoperfusión esplácnica (lactato en ascenso o acidosis metabólica).
2. La Escala de Bristol como herramienta de monitoreo
Para estandarizar el criterio de "diarrea severa", es muy útil emplear la Escala de Bristol adaptada. Muchas veces la intolerancia no es al soporte per se, sino a la osmolaridad de la fórmula o al uso de antibióticos de amplio espectro. Identificar la consistencia nos permite ajustar la velocidad de infusión o el tipo de fibra antes de decidir suspender la vía enteral.
3. El balance entre el aporte y la "Deuda Calórica"
Un criterio de tolerancia indirecto es la progresión de la meta. Si tras 48-72 horas no hemos logrado avanzar más allá del 25% de los requerimientos por "pequeños eventos" de distensión, debemos cuestionarnos si el problema es la tolerancia gástrica o si es necesario considerar una vía post-pilórica (transpyloric feeding) para evitar la desnutrición iatrogénica.
La clave está en no ver los signos de forma aislada. Un residuo gástrico elevado en un niño que juega y tiene abdomen blando no debe tratarse igual que en un paciente con distensión y necesidad de ventilación mecánica en aumento. La personalización es nuestro mejor criterio.

Fuente
Fivez, T., Kerklaan, D., Mesotten, D., Verbruggen, S., Wouters, P. J., Vanhorebeek, I., & Van den Berghe, G. (2016). Early versus late parenteral nutrition in critically ill children. The New England Journal of Medicine, 374(12), 1111–1122. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1514762

Mehta, N. M., Skillman, H. E., Irving, S. Y., Coss-Bu, J. A., Vermilyea, S., Farrington, E. A., McKeever, L., Hall, A. M., Goday, P. S., & ASPEN Board of Directors. (2017). Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the pediatric critically ill patient. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 41(5), 706–742. https://doi.org/10.1177/0148607117711387

El seguimiento de la tolerancia y progresión en el soporte nutricio es importante para mantener la seguridad y efectividad de la terapia nutricia (Raymond & Morrow, 2021). La progresión clínica del aporte nutricio enteral se observa a través de la aceptación e incremento del volumen prescrito sin el desarrollo de signos de intolerancia como vómitos, diarrea, distención abdominal (Eveleens, Joosten, de Koning, Hulst, & Verbruggen, 2020) (Mehta, y otros, 2017) (Raymond & Morrow, 2021) (Tume, y otros, 2020). Cuando se inicia el soporte de NE se empieza con las 2/3 partes del total calórico prescrito (60-70%), al existir aceptacion de la nutrición, se espera el incremento posterior hasta llegar al 100% del VCT sin que existan complicaciones (Tume, y otros, 2020). En el estudio realizado por Eveleens y colaboradores (2020), se integra al volumen residual gástrico como uno de los parámetros a tomar en cuenta refiriendo que se lo considera siempre que exista >50% del volumen de nutrición enteral estipulado en las últimas 4 horas. Sin embargo, no todos los autores aceptan la idea, pues consideran que no refleja la real aceptación en un tracto gastrointestinal funcional y que su consideración, puede fomentar la suspensión de la alimentación enteral de manera abrupta y sin justificativo (Mehta, y otros, 2017). No obstante se podría tomar como un parámetro accesorio y orientativo siempre que se lo integre junto con los otros indicadores y valorando más que nada el estado clínico y aspecto del paciente (Eveleens, Joosten, de Koning, Hulst, & Verbruggen, 2020). Por lo anterior debe de considerarse integralmente la evaluación general y hemodinámico del paciente, la evaluación directa de su funcionalidad gastrointestinal, el estado abdominal, evacuaciones, y pruebas bioquímicas metabólicas. La progresión de la alimentación debe de revalorarse diariamente. En caso de sospecha de intolerancia podría reducirse la velocidad o volumen del preparado, cambiar la modalidad (continua, intermitente, bolos) o establecer la necesidad de cambio de nutrición de enteral a parenteral (Mehta, y otros, 2017) (Tume, y otros, 2020). La supervisión implica una evaluación de múltiples aspectos diariamente.
Referencias:
Eveleens, R., Joosten, K., de Koning, B., Hulst, J., & Verbruggen, S. (2020). Definitions, predictors and outcomes of feeding intolerance in critically ill children: A systematic review. Clinical nutrition, 685–693. doi:10.1016/j.clnu.2019.03.026
Mehta, N., Skillman, H., Irving, S., Coss-Bu, J., Vermilyea, S., Farrington, A., . . . Braunschweig, C. (2017). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Pediatric Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 706.742. doi:10.1177/0148607117711387
Raymond, J., & Morrow, K. (2021). Krause. Mahan. Dietoterapia. Barcelona: Elsevier.
Tume, L., Valla, F., Joosten, K., C, J., Latten, L., Marino, L., . . . Verbruggen, S. (2020). Nutritional support for children during critical illness: European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) metabolism, endocrine and nutrition section position statement and clinical recommendations. Intensive care medicine, 411–425. doi:10.1007/s00134-019-05922-5

Estimada María Cristina

Tu aporte resulta muy acertado, ya que recalca la importancia de valorar la tolerancia gastrointestinal más allá de indicadores aislados como el residuo gástrico. En efecto, la literatura reciente coincide en que la evaluación debe ser integral, considerando tanto signos clínicos como parámetros funcionales. Por ejemplo, Eveleens et al. (2023) destacan que la intolerancia alimentaria en pacientes pediátricos críticos no puede definirse únicamente por la presencia de vómitos o distensión abdominal, sino que debe analizarse en relación con la estabilidad hemodinámica y la respuesta metabólica del paciente.
Asimismo, las guías de ASPEN/SCCM (2025) recomiendan que la decisión de suspender o ajustar la nutrición enteral se base en un conjunto de criterios clínicos y no en un solo marcador, ya que hacerlo podría limitar innecesariamente el aporte energético y comprometer la recuperación. En este sentido, tu observación sobre la interpretación cautelosa del residuo gástrico es clave, pues refleja la transición hacia prácticas más seguras y basadas en evidencia.
Considero que avanzar hacia definiciones estandarizadas y consensuadas permitirá reducir la variabilidad entre instituciones y optimizar la recuperación nutricional. Además, integrar protocolos de comunicación interdisciplinaria favorece decisiones más coherentes y centradas en el bienestar del niño y su familia. Tu comentario permite reflexionar sobre cómo la práctica clínica debe evolucionar hacia un enfoque integral de la tolerancia nutricional, lo cual coincide con las tendencias actuales en cuidados intensivos pediátricos.

Referencias
Eveleens, R. D., Joosten, K. F. M., de Koning, B. A. E., Hulst, J. M., & Verbruggen, S. C. A. T. (2023). Definitions, predictors and outcomes of feeding intolerance in critically ill children: A systematic review. Clinical Nutrition, 42(3), 451–463. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2022.11.012
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition [ASPEN], & Society of Critical Care Medicine [SCCM]. (2025). ASPEN/SCCM pediatric critical care nutrition guideline: Protocol. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. https://nutritioncare.org/wp-content/uploads/2025/01/Pediatric-Critical-Care-Protocol-Revised-Finalized-Protocol-Post-Review.pdf