Seguimiento de tolerancia, progresión y soporte nutricio en diversas etapas del paciente crítico

Seguimiento de tolerancia, progresión y soporte nutricio en diversas etapas del paciente crítico

by SANDRA MATILDE ANDRADE MUñOZ -
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¿Cuáles son los criterio para determinar tolerancia al soporte nutricional del paciente crítico pediátrico?

  Se define como tolerancia al soporte nutricional enteral (NE) a la capacidad del paciente para poder recibir nutrientes, digerirlos y absorberlos sin que cause complicaciones, sean generales o locales (gastrointestinales), que induzcan a la interrupción o modificación de la terapia nutricional (Raymond & Morrow, 2021).  Para su evaluación existen signos clínicos que nos orientan a una buena tolerancia o fallo.  Dentro de los criterios podemos citar a los síntomas/signos digestivos, cambios de hábitos evacuatorios, progresión de la NE y volumen gástrico residual (aunque este último es objeto de discusión algunos autores lo continúan citando (Eveleens, 2020).   

Descripción de signos/síntomas de intolerancia al soporte nutricional (Eveleens, 2020) (Raymond & Morrow, 2021):

 

  -Síntomas y signos digestivos: se refiere a náuseas, vómitos persistentes o vómitos > de 2 ocasione en las últimas 24 horas, distención abdominal, dolor abdominal.  Todos ellos son indicadores directos de que existe alteración de la funcionalidad del tracto gastrointestinal, que refleja la necesidad de ajuste de volumen, velocidad de infusión o cambio de vía de soporte. 

-Cambios en los hábitos evacuatorios:  constipación o diarrea mayor a 4 veces con balance negativo en las últimas 24 horas.  Puede desembocar en fallo de la absorción de líquidos y nutrientes, dando como consecuencia desequilibrio hidroelectrolítico.

-Síntomas relacionados con isquemia intestinal: dolor y/o distención abdominal, melena, hematoquecia.

-Progresión del volumen de NE administrado: esto revela la capacidad del paciente para alcanzar metas nutricionales establecidas.  Si el avance es progresivo y no hay interferencias como signos de intolerancia, es buen signo.  Se debe lograr al menos 2/3 de la meta nutricional en la primera semana y esto esta asociado como buena evolución clínica.  Un progreso estancado indica una posible intolerancia.

-Volumen gástrico residual:  >50% del volumen de nutrición enteral estipulado en las últimas 4 horas.

  Es importante destacar que estos criterios deben de analizarse de manera individualizada tomando en cuenta las características del paciente como la edad, enfermedad de base, y su estado hemodinámico.  Analizados de manera grupal e integrada permite dar un mejor enfoque para el monitoreo y ajuste del soporte nutricio en pacientes pediátricos críticos, es decir que no podemos tomar cada signo o síntoma como un marcadore negativo de manera individual y como parámetro aislado (como se hacia antes con el volumen de residuo gástrico), más bien debemos de integrar toda la información y valorar al paciente de manera multidisciplinaria. 

 

Referencias:

Eveleens, R., Joosten, K., de Koning, B., Hulst, J., & Verbruggen, S. (2020). Definitions, predictors and outcomes of feeding intolerance in critically ill children: A systematic review. Clinical nutrition, 685–693. doi:10.1016/j.clnu.2019.03.026

Raymond, J., & Morrow, K. (2021). Krause. Mahan. Dietoterapia. Barcelona: Elsevier.

 

 

 


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Re: Seguimiento de tolerancia, progresión y soporte nutricio en diversas etapas del paciente crítico

by EVELINA JACQUELIN VINCES GRACIA -
Para complementar tu aporte al foro, me gustaría profundizar en un par de puntos que considero vitales en la práctica clínica diaria:
1. El cambio de paradigma sobre el Residuo Gástrico (VGR)
Como bien mencionas, el volumen residual es objeto de debate. La tendencia actual, respaldada por las guías ASPEN/ESPGHAN, sugiere que el VGR por sí solo no debería ser motivo para suspender la nutrición, ya que esto suele conducir a un déficit calórico innecesario.
En lugar de un número absoluto, lo relevante es la tendencia. Un aumento súbito del VGR acompañado de distensión o ruidos hidroaéreos disminuidos tiene mucho más peso clínico que un residuo aislado en un paciente asintomático.
2. El rol de la Estabilidad Hemodinámica
Un criterio crítico para determinar la tolerancia es el soporte vasopresor. En el paciente crítico, la perfusión esplácnica es prioritaria.
Si el paciente presenta una demanda creciente de inotrópicos, la tolerancia gastrointestinal suele verse comprometida (riesgo de isquemia). Por ello, la "nutrición trófica" es a menudo el puente inicial mientras se evalúa la tolerancia real antes de progresar a metas completas.
3. La importancia de la consistencia de las heces
Más allá de la frecuencia, la Escala de Bristol ayuda a diferenciar si la diarrea es por malabsorción, por osmolaridad de la fórmula o secundaria a antibióticos, lo cual define si la "intolerancia" es a la vía o a la composición del nutriente.
La clave del éxito en la UCIP no es solo "alimentar", sino saber interpretar cuándo el intestino es capaz de procesar ese aporte. Un manejo multidisciplinario evita la malnutrición iatrogénica por suspensiones innecesarias del soporte.

Bibliografía
Eveleens, R., Joosten, K., de Koning, B., Hulst, J., & Verbruggen, S. (2020). Definitions, predictors and outcomes of feeding intolerance in critically ill children: A systematic review. Clinical nutrition, 685–693. doi:10.1016/j.clnu.2019.03.026
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Re: Seguimiento de tolerancia, progresión y soporte nutricio en diversas etapas del paciente crítico

by PAULA ANDREA MORENO GUERRERO -
Sumando a tu aporte: la determinación de la tolerancia al soporte nutricional en el paciente crítico pediátrico debe basarse en una evaluación integral, individualizada y longitudinal, integrando parámetros clínicos, metabólicos y funcionales, y siempre dentro de un enfoque interdisciplinario que permita ajustar oportunamente la estrategia nutricional según la evolución del paciente.

Referencia:
1. Mehta, N. M., Skillman, H. E., Irving, S. Y., Coss-Bu, J. A., Vermilyea, S., Farrington, E. A., … McKeever, L. (2017). Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the pediatric critically ill patient. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 41(5), 706–742. https://doi.org/10.1177/0148607117711387

2. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). (2017). Clinical guidelines: Nutrition support of the critically ill child. ASPEN.