¿Cuáles son los criterio para determinar tolerancia al soporte nutricional del paciente crítico pediátrico?

¿Cuáles son los criterio para determinar tolerancia al soporte nutricional del paciente crítico pediátrico?

de EVELINA JACQUELIN VINCES GRACIA -
Número de respuestas: 1

La evaluación de la tolerancia no debe basarse en un único parámetro, sino en un conjunto de indicadores clínicos y paraclínicos. Tradicionalmente, el volumen residual gástrico (VRG) ha sido el estándar; sin embargo, la evidencia actual sugiere que un VRG aislado no es un predictor fiable de intolerancia y puede llevar a una interrupción innecesaria de la nutrición.

Los criterios más robustos incluyen:

Signos Gastrointestinales: Presencia de distensión abdominal significativa, vómitos persistentes o cambios en las características de las evacuaciones (diarrea osmótica o sangre en heces).

Estabilidad Hemodinámica: La tolerancia depende directamente de la perfusión esplácnica. Pacientes con dosis crecientes de vasopresores o lactato sérico en ascenso suelen presentar mayor riesgo de isquemia intestinal y, por ende, intolerancia.

Parámetros Metabólicos: Monitorización de la glucemia (evitando la hiperglucemia persistente), niveles de triglicéridos y balance de nitrógeno.

Ecografía a pie de cama: Una herramienta emergente para evaluar el vaciamiento gástrico y la motilidad antral de forma objetiva.

Desde una perspectiva clínica, considero que el paradigma está cambiando de un enfoque "restrictivo" (suspender la dieta ante cualquier residuo) a uno "proactivo". La nutrición enteral precoz (dentro de las primeras 24-48 horas) es una intervención terapéutica, no solo de soporte, ya que preserva la barrera intestinal y modula la respuesta inflamatoria. Mi opinión es que la monitorización de la distensión abdominal y el confort del paciente son mucho más valiosos que la medición rutinaria del residuo gástrico. Es fundamental evitar la desnutrición iatrogénica; cada hora que un niño crítico pasa en ayuno innecesario impacta directamente en su morbimortalidad y en su recuperación funcional a largo plazo. La clave reside en la individualización: un protocolo de nutrición debe ser dinámico y ajustarse al flujo metabólico de la fase de flujo (flow phase) de la enfermedad crítica.

 

Bibliografía

  1. Mehta, N. M., et al. (2017). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Pediatric Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Pediatric Critical Care Medicine. DOI: 10.1097/PCC.0000000000001134
  2. Tume, L. N., et al. (2020). Gastric Residual Volume Measurement in Critically Ill Children: A Survey of Practice. Nursing in Critical Care. doi:10.1097/PCC.0000000000001944.
  3. Fivez, T., et al. (2016). Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Children. New England Journal of Medicine. DOI: 10.1056/NEJMoa1514762
  4. Consenso de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP). (2021). Recomendaciones sobre nutrición enteral en el niño crítico.

En respuesta a EVELINA JACQUELIN VINCES GRACIA

Re: ¿Cuáles son los criterio para determinar tolerancia al soporte nutricional del paciente crítico pediátrico?

de SANDRA MATILDE ANDRADE MUñOZ -
El soporte nutricio en pacientes críticos puede darse por medio de nutrición enteral (NE) o nutrición parenteral (NP), y depende de que la función gastrointestinal este indemne y la tolerancia (Eveleens, Joosten, de Koning, Hulst, & Verbruggen, 2020) (Mehta, y otros, 2017) (Raymond & Morrow, 2021) (Tume, y otros, 2020). En la nutrición enteral (primera opción) se busca además de alimentar, el preservar la mucosa intestinal, minimizar la translocación bacteriana y disminuir el riesgo de infección comparado a la NP. Hay que tener en cuenta que su viabilidad depende de una correcta función gastrointestinal.
Dentro de sus criterios de intolerancia se incluye (Eveleens, Joosten, de Koning, Hulst, & Verbruggen, 2020) (Mehta, y otros, 2017) (Raymond & Morrow, 2021) (Tume, y otros, 2020):
-Vómitos y distención abdominal posterior al inicio o incremento del aporte enteral
-Mecánica gastro-intestinal: íleo, obstrucción, sangrado, isquemia mesentérica
-Deposiciones: irregulares, diarrea pudiendo llegar a compromiso hemodinámico o metabólico.
-Incapacidad para incremento gradual de la cantidad de alimentación manteniendo al paciente con dolor o distención abdominal sin alcanzar/cumplir los objetivos fijados.
La nutrición parenteral (NP), se reserva para cuando la NE no sea tolerada o contraindicada. La intolerancia se manifiesta a través de complicaciones como (Eveleens, Joosten, de Koning, Hulst, & Verbruggen, 2020) (Mehta, y otros, 2017) (Raymond & Morrow, 2021):
-Dificultades mecánicas: flebitis/infección en el área del catéter
Infecciosas: sepsis por contaminación de la línea parenteral, o por contaminación de la preparación.
-Trastornos metabólicos: electrolíticos, de la glucosa (hiperglicemias persistentes), disipidemias (hipertrigliceridemia), hígado graso, colestasis, fibrosis si la NP ha sido la nutrición por largo tiempo. En pacientes con estrés metabólico puede necesitar reajustes.
-Reacciones de hipersensibilidad: fiebre, rash debido a componentes de la fórmula.
Referencia:
Eveleens, R., Joosten, K., de Koning, B., Hulst, J., & Verbruggen, S. (2020). Definitions, predictors and outcomes of feeding intolerance in critically ill children: A systematic review. Clinical nutrition, 685–693. doi:10.1016/j.clnu.2019.03.026
Mehta, N., Skillman, H., Irving, S., Coss-Bu, J., Vermilyea, S., Farrington, A., . . . Braunschweig, C. (2017). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Pediatric Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 706.742. doi:10.1177/0148607117711387
Raymond, J., & Morrow, K. (2021). Krause. Mahan. Dietoterapia. Barcelona: Elsevier.
Tume, L., Valla, F., Joosten, K., C, J., Latten, L., Marino, L., . . . Verbruggen, S. (2020). Nutritional support for children during critical illness: European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) metabolism, endocrine and nutrition section position statement and clinical recommendations. Intensive care medicine, 411–425. doi:10.1007/s00134-019-05922-5