La identificación correcta del paciente constituye uno de los pilares fundamentales de la seguridad asistencial y representa una barrera crítica para prevenir errores en la administración de medicamentos, procedimientos, exámenes diagnósticos y transfusiones. De acuerdo con la (Organización Mundial de la Salud , 2007), los errores en la identificación del paciente se encuentran entre las causas más frecuentes de eventos adversos evitables. Aunque se trata de un objetivo ampliamente difundido en los sistemas de gestión de la calidad y seguridad, mantener su cumplimiento de manera sostenida en el tiempo sigue siendo un reto en la práctica diaria (Joint Commission International., 2023)

En mi institución, uno de los principales desafíos es la sobrecarga laboral y la presión asistencial, especialmente en servicios de alta demanda. En estos contextos, el riesgo no radica en el desconocimiento del protocolo, sino en la omisión involuntaria de pasos por rutina o exceso de confianza. Cuando los procesos se vuelven automáticos, puede disminuir la percepción del riesgo, lo que incrementa la probabilidad de errores. La literatura señala que los fallos humanos suelen estar asociados a debilidades en el sistema más que a negligencia individual (Organización Panamericana de la Salud., 2020)

Otro desafío relevante es la rotación del personal y la incorporación constante de nuevos profesionales. Esto exige fortalecer los programas de inducción y capacitación continua, no solo desde el aspecto normativo, sino también desde la construcción de una cultura de seguridad sólida. (Joint Commission International., 2023) enfatiza que el uso consistente de al menos dos identificadores es un estándar básico que debe aplicarse en todos los procesos asistenciales sin excepción. Por ello, la identificación correcta no debe entenderse como un trámite administrativo, sino como una responsabilidad ética vinculada directamente a la protección del paciente.

Además, considero que aún es necesario mejorar los mecanismos de monitoreo y retroalimentación. Las auditorías internas, el análisis de cuasi incidentes y la comunicación abierta de errores sin enfoque punitivo son estrategias clave para sostener el cumplimiento. La (Organización Panamericana de la Salud., 2020)destaca que el fortalecimiento de una cultura justa favorece el reporte de incidentes y permite implementar acciones correctivas oportunas. Sin un sistema que mida y retroalimente de manera constante, los estándares tienden a debilitarse con el tiempo.

En conclusión, el desafío no es únicamente implementar protocolos, sino lograr que el equipo de salud los interiorice como parte esencial de su práctica profesional diaria. El cumplimiento sostenido dependerá del liderazgo institucional, la formación continua y el compromiso colectivo con la seguridad del paciente.

Bibliografía

Joint Commission International. (2023). Joint Commission International accreditation standards for hospitals ( 7thed.). Joint Commission International.

Organización Mundial de la Salud . (2007). Soluciones para la seguridad del paciente: Identificación correcta del paciente. OMS.

Organización Panamericana de la Salud. (2020). Seguridad del paciente y calidad de la atención en salud .OPS.

Re: PREGUNTA 2

de FRANCISCO JAVIER VITERI BONILLA - martes, 3 de marzo de 2026, 16:59

Saludos Jessica.

Coincido con su argumentación porque aborda la identificación del paciente desde una perspectiva sistémica y no individual. Coincido también, en que el riesgo no suele estar en el desconocimiento del protocolo, sino en la normalización de la rutina bajo presión. En mi experiencia, cuando el equipo trabaja en entornos de alta demanda, la probabilidad de omitir uno de los dos identificadores aumenta, no por negligencia, sino por fatiga y sobre todo automatización de las tareas.

Es también acertado lo que se señala, la sobrecarga laboral como un factor de riesgo. La evidencia demuestra que los errores en salud rara vez son producto exclusivo de fallos individuales, sino de las debilidades de los sistemas. Como plantea el autor Donabedian (1988), la calidad debe analizarse en términos de estructura, proceso y resultados; si la estructura organizativa no garantiza condiciones seguras de trabajo, el proceso se afecta.

También considero fundamental lo que se menciona sobre la rotación del personal. He observado que la inducción inicial suele enfocarse en aspectos administrativos y no siempre en la interiorización de la cultura de seguridad.

Comparto la visión sobre la importancia de las auditorías y la retroalimentación no punitiva. Sin medición constante, los estándares se diluyen con el tiempo. Los análisis de cuasi incidentes han sido herramientas poderosas para reforzar conductas seguras sin generar temor.

Creo que la identificación segura del paciente es un acto ético cotidiano. No es un requisito documental, es una barrera crítica que protege vidas. Sostener su cumplimiento requiere liderazgo, formación continua y una cultura justa que permita aprender del error.

Bibliografía:

Donabedian, A. (1988). La calidad de la atención médica: definición y métodos de evaluación. Salud Pública de México, 30(4), 382–404. Recuperado el 03 de marzo de 2026 de: Disponible en: https://saludpublica.mx/index.php/spm/article/view/5306

Re: PREGUNTA 2

de ALBITA MARISOL SISA PAUCAR - miércoles, 4 de marzo de 2026, 20:08

Estimada Jessica, coincido plenamente con tu análisis respecto a que la identificación correcta del paciente no debe entenderse como un procedimiento administrativo, sino como una barrera crítica dentro del sistema de seguridad asistencial. Me parece especialmente relevante lo que mencionas sobre la sobrecarga laboral y la automatización de procesos. Desde el enfoque sistémico de la seguridad del paciente, los errores no suelen derivarse del desconocimiento, sino de fallas latentes en la organización. En este sentido, el modelo del “queso suizo” propuesto por James Reason explica cómo múltiples pequeñas debilidades en el sistema pueden alinearse y permitir que ocurra un evento adverso. La omisión involuntaria de la verificación de identificadores es un claro ejemplo de cómo la rutina y la presión asistencial pueden vulnerar una barrera esencial.

Adicionalmente, considero que un aspecto complementario a lo que planteas es la incorporación de estrategias tecnológicas, como el uso de códigos de barras o sistemas electrónicos de verificación, que fortalecen el cumplimiento del estándar y reducen la dependencia exclusiva de la memoria o atención humana. Sin embargo, la tecnología por sí sola no es suficiente si no se acompaña de liderazgo visible y cultura organizacional sólida.

Coincido también en la importancia de la cultura justa y el reporte de casi eventos (near miss). La retroalimentación constante y las auditorías no deben percibirse como mecanismos de control punitivo, sino como oportunidades de aprendizaje organizacional. Como señala la World Health Organization, el fortalecimiento de sistemas seguros requiere integrar procesos, personas y cultura.

En conclusión, sostener en el tiempo el cumplimiento del objetivo de identificación correcta implica combinar liderazgo institucional, monitoreo continuo, formación permanente y compromiso ético del equipo de salud. Solo así esta práctica se consolida como un hábito profesional interiorizado y no como una exigencia externa.

Referencias
Reason, J. (2000). Human error: Models and management. BMJ, 320(7237), 768–770. https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768
World Health Organization. (2007). Patient safety solutions: Correct patient identification. World Health Organization.
World Health Organization. (2021). Global patient safety action plan 2021–2030: Towards eliminating avoidable harm in health care. World Health Organization.
Organización Panamericana de la Salud. (2020). Seguridad del paciente y calidad de la atención en salud. OPS.